Fraude médicale

Rusés comme ils sont, certains affiliés des caisses d’assurance recourent à la fraude des frais de médication. Avec la complicité de certains praticiens, la fraude dans ce secteur est devenue une pratique tellement courante que, même sans la demander, les novices sont servis. Les branches les plus touchées sont les soins médicaux et les examens optiques. Eclaircissements.
Tout commence par une consultation médicale chez un dermatologue de la place. En plus d’un traitement pour des tâches brunes, une jeune patiente se voit prescrire un traitement pour son acné et un nettoyage de peau non couvert par l’assurance maladie. Bien évidemment, avant de prescrire un traitement pour l’acné, qui peut être très éprouvant pour le foie de la patiente, le médecin lui demande de faire des analyses. Jusque là, tout peut sembler normal. Mais, une fois l’assistante du médecin entre en scène, le spectre de la fraude commence à planer. En effet, cette dernière, moyennant un billet de 20 DH propose à notre patiente de se diriger vers un labo du coin où l’on gonfle les factures pour s’assurer un remboursement total des frais engagés.
L’assistante propose bien plus que cela. Ainsi, elle explique à la chère patiente que pour le nettoyage, qui coûte 400 DH non remboursables, elle peut indiquer sur la mutuelle qu’il s’agit d’un soin remboursable. Bien évidemment, la patiente n’aurait plus qu’à débourser 50 DH, tout au plus, à l’assistante en guise de contrepartie de ce petit service.
Bien sûr, le médecin, lui, est censé ne pas être au courant de tout ce qui se trame dans son cabinet, mais en est quelque peu responsable puisqu’il laisse, à son assistante, le soin de remplir une fiche de mutuelle. En l’absence de son contrôle, le médecin encourage ainsi à falsifier les frais médicaux.
Le lendemain, notre chère patiente se dirige vers le laboratoire où elle rencontre une employée. Une amie de l’assistante du dermato. Elle lui tend un billet de 20 DH inséré dans la fiche à remplir. Comme convenu, la facture est gonflée pour que le taux remboursable par la mutuelle corresponde aux frais engagés par la patiente.
Selon un dermato de la place, cette pratique est très courante. La raison en est simple: «les malades, pour qui les frais de médication demeurant chers surtout les soins de beauté non remboursables, préfèrent se soigner avec l’idée de se voir rembourser la totalité des frais engagés. Pour les praticiens, ces facilités sont la garantie d’avoir toujours des patients», confirme ce dermato.
Une fois l’examen fait et le traitement prescrit, notre patiente, prenant goût à la chose, s’attend à des facilités de la part même de la pharmacie. La déception est au rendez-vous. Vraisemblablement, les pharmaciens ne sont pas tentés par cette pratique. Mais, rien n’est moins sûr !
Des lunettes à moitié prix !
Autres lieux, mêmes mœurs. Cette fois-ci, on est chez un ophtalmologue. La salle est bondée de patients et même si on a pris rendez-vous à 10h, il faut faire la queue. Alors, pour gagner du temps, un billet de 20 DH est suffisamment convaincant pour ne pas attendre.
Ici, il n’y a aucun moyen ni façon de grignoter sur les frais de la visite pour être «bien remboursé» par la mutuelle.
Mais, ne perdons pas espoir. Ce qu’on ne peut avoir chez l’ophtalmologue, on finit par le récupérer chez l’opticien; n’importe quel opticien!
Plusieurs personnes ayant fait leurs lunettes chez des opticiens de catégories différentes, affirment que les procédés sont les mêmes. Si l’on prend l’exemple d’un salarié bien rémunéré, il ne sera remboursé qu’à hauteur de 300 DH sur le prix de la monture. Par contre, quel que soit le prix des verres, ce salarié en sera remboursé à hauteur de 80 %.
Cet état de fait a donné la possibilité aux affiliés de reporter la différence du prix de la monture sur le prix des verres pour être sûrs d’un remboursement maximum des frais.
Ceci étant, et malgré cette facilité que peuvent proposer les opticiens à leurs clients, les prix diffèrent d’un endroit à l’autre. Ainsi, faire ses lunettes chez un opticien ayant pignon sur rue engendre des frais élevés puisque la monture ainsi que les verres coûtent cher. Par contre, si l’on fait ses lunettes à Derb Ghallef, la différence des prix est de taille.
La fraude reste la même mais avec un petit plus. Si une monture coûte 800 DH chez un opticien du centre ville, le même modèle est de seulement 400 à 500 DH à Derb Ghallef. Idem pour les verres. Alors pour débourser une somme moindre, de plus en plus de gens se dirigent vers Derb Ghallef. Si cette pratique permet aux affiliés de se payer des lunettes à moindre prix, cela ne garantit pas que l’assurance est épargnée. Bien au contraire ! A Derb Ghallef comme au centre ville, la facture sera la même. Du coup, l’affilié qui se dirige vers Derb Ghallef est non seulement remboursé en totalité, mais c’est l’assurance qui lui verse un plus.
Les gens qui remplissent les fiches n’ont aucun état d’âme. «L’affilié passe toute sa vie à cotiser, bon gré mal gré, alors que peuvent changer quelques centaines de DH de plus pour une assurance ?», avoue un assuré. Ce qu’on semble ignorer ici c’est que, pour connaître les pertes exactes que subissent les assurances, ces quelques centaines de DH sont à multiplier par des milliers.
Pour les soins dentaires, c’est un peu la même chose. La facture, ou l’estimation des soins généraux, est ramenée à un tel seuil que l’assuré est sûr quant au remboursement entier des frais engagés.
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