«Au Maroc, la branche maladie est structurellement déficitaire»

Les assureurs aussi bien publics que privés sont concernés par la fraude à laquelle recourent leurs affiliés. Et s’il reste difficile d’estimer les pertes engendrées par cette pratique, il demeure néanmoins possible d’en limiter les dégâts en mettant en place des dispositions de contrôle. Tour de la question avec Mohssin Boujdi, responsable Gestion et Règlement vie et santé à AXA Assurance Maroc.
Finances News Hebdo : Comment votre département contrôle les fraudes ou la falsification des frais médicaux et d’hospitalisation ?
Mohssin Boujdi : Notre entité «Règlements santé» contrôle ce risque de fraude en développant des contrôles en amont par nos médecins conseil au niveau des clients. Dans ce cas, les dossiers sont vérifiés au niveau de l'entreprise adhérente (surtout les grandes structures).
On y procède aussi en développant des contrôles en interne par les gestionnaires et les médecins vacataires. Ainsi, les dossiers qui paraissent douteux sont soumis systématiquement à une contre-visite chez l’un de nos médecins conseil (selon la spécialité).
Ces contre-visites concernent beaucoup plus les dossiers dentaires et optiques. Elles constituent un pourcentage important dans les règlements santé.
Des contrôles sont également effectués en cas d’hospitalisation d'un malade.
Une visite en clinique par le médecin conseil est effectuée pour s'assurer de la nature de la maladie et de l'authenticité des actes appliqués.
F. N. H. : Dernièrement, AXA Assurances a mis en place de nouvelles dispositions pour stopper ce phénomène de fraude. Peut-on savoir lesquelles?
M. B. : Depuis 2003, nous avons créé une cellule-contrôle dont la mission principale est de maîtriser les coûts relatifs à la branche maladie. Cette cellule est composée de personnes ayant une expérience assez riche en matière de gestion des dossiers maladie. Notre démarche incluait aussi la mise en place de certains critères de détection de la fraude que nous continuons à améliorer et à vulgariser auprès de nos médecins conseils à travers un questionnaire-type.
F. N. H. : En cas de fraude avérée, quelles sont les mesures prises contre les contrevenants ?
M. B. : Lorsqu'un dossier frauduleux est détecté au niveau de la compagnie, une exclusion de la garantie maladie est appliquée pour une période minimale d'une année pour l’affilié.
F. N. H. : Selon vous, qu’est-ce qui peut expliquer le recours à la fraude ?
M. B. : Parmi les causes qui expliqueraient le recours à la fraude, on peut citer la non-généralisation de la couverture maladie. Ainsi, seule une infime partie de la population marocaine bénéficie d'un régime de couverture privé.
L’absence d'esprit de mutualité est une raison qui peut expliquer le recours à la fraude. Bien évidemment, la connivence de certains praticiens peut aussi encourager ce genre de malhonnêteté.
F. N. H. : Pensez-vous que le taux de cotisation de l’assureur est équitable, vu le coût élevé de la médication ?
M. B. : Au Maroc, la branche maladie est structurellement déficitaire. Le coût moyen d'un dossier augmente de 7 à 8 % chaque année alors que l'assiette des salaires augmente de 1%; d’où un gap qui est difficile à combler.
F. N. H. : Avez-vous une estimation des pertes engendrées par la fraude ?
M. B. : Non, nous ne disposons, hélas, pas d’estimation sur les pertes qu’engendre cette pratique.