Plusieurs cas de fraude à l'AMO ont été découverts. Explications du directeur de l'ANAM Chakib Tazi. Aujourd'hui Le Maroc : Le conseil d'administration de l'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM) a tenu sa 2ème session le 27 avril à Rabat. A l'ordre du jour, la constitution de la commission spécialisée permanente. Quelles sont les missions de cette commission ? Chakib Tazi : La commission spécialisée permanente est issue du conseil d'administration de l'Agence et a été constituée en vertu des dispositions de l'article 30 du décret 2-05-733. Elle a pour mission de trancher définitivement dans les conflits qui opposent les organismes gestionnaires aux prestataires de soins de santé en raison du non-respect ou la violation des termes des conventions nationales signées. A cet effet l'Agence peut après avoir invité le praticien à fournir ses explications écrites à la commission spécialisée, sur les griefs qui lui sont reprochés, le mettre hors convention pour une période qui ne peut excéder un an. A l'expiration de cette durée, le praticien réintègre la convention nationale. La mise hors convention ou la réintégration sont prononcées par la commission spécialisée permanente et notifiées par le directeur de l'Agence. En cas de récidive, la mise hors convention est prononcée d'office dans les mêmes formes. Combien de cas de fraude ont été déclarés à l'ANAM portant sur la violation des dispositions de la convention nationale par les prestataires de soins ? A ce jour trois cas suspectés de ce type ont été communiqués à l'Agence. Des demandes d'explications écrites ont été adressées et leur examen suit son cours. En cas de non-respect des dispositions de la convention, quelle est la procédure qui sera suivie ? On doit distinguer entre le cas de désaccord entre l'organisme gestionnaire et le praticien sur les termes de la convention et celui qualifié de non-respect ou violation des dispositions de la convention nationale. Quand les éléments de preuve sont concrets et évidents, ce dernier cas est traité directement par la commission spécialisée permanente. Dans le premier cas, les parties sont invitées dans un premier temps à rechercher ensemble et directement la solution à leur différend. En cas d'échec, le différend est porté par l'une ou l'autre des parties devant la commission permanente de suivi instituée par la convention nationale. Cette commission se réunit trimestriellement au sein de l'Agence et comprend, outre le directeur de cette institution ou son représentant, les représentants des deux parties. Cette commission prend ses décisions de façon consensuelle. En l'absence du consensus, l'affaire peut être portée devant l'Agence qui donne un avis définitif qui s'impose aux parties. Récemment, treize cas de fraude ont été détectés par les services de la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). De quoi s'agit-il ? L'Agence n'est pas encore informée officiellement de ces cas. Les premières investigations au sein de la CNSS sont menées pour délimiter la nature et l'ampleur de ces cas. Il semblerait qu'il s'agisse de dossiers portant sur des soins fictifs montés de toutes pièces. Que prévoit la loi réglementant l'AMO à ce sujet ? Plusieurs cas peuvent se présenter. Un chapitre tout entier a été réservé par la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base aux affaires en contentieux, recours et des sanctions qui sont parfois lourdes pouvant atteindre 50 000 DH par dossier. Quel est le rôle de l'ANAM dans la résolution de ces problèmes de fraude ? Outre la mise hors convention prononcée par l'Agence, les sanctions judiciaires sont du ressort des juridictions compétentes. Comment évaluez-vous le bilan d'une année de mise en application de l'AMO ? L'Assurance maladie obligatoire a permis de porter le nombre de salariés assurés des secteurs public et privé de 15% à 32% de la population. Grâce à la mutualisation des risques et à une solidarité de plus en plus large, la population qui accède pour la première fois à l'assurance maladie est de l'ordre de quatre millions de bénéficiaires. Nous sommes conscients tous qu'un chantier de cette envergure ne se monte pas en une année et que des améliorations permanentes doivent être apportées aussi bien en terme d'application des termes des conventions nationales, de transparence des tarifs vis-à-vis des assurés, mais aussi de la révision de certains tarifs des actes médicaux. D'autre part, le fait d'avoir détecté des cas de fraude, bien que regrettable, est assurément un indice de vigilance qu'il importe de relever, car ces événements, qui sont parfois l'œuvre d'organisation sophistiquée, existent partout dans le monde et nécessitent la mise en place de logiques et moyens dédiés.
