Quand prescrire une antibiothérapie, comment la prescrivons-nous, quelles sont les indications indispensables et recommandées ou, inversement, quels sont les inconvénients, voire les risques d'une antibiothérapie? Sans aucune arrière-pensée, nous pouvons dire qu'en matière d'antibiothérapie dans notre pays, on prescrit trop, on prescrit mal, on prescrit trop cher, on prescrit trop longtemps. Cette pratique induit une consommation excessive d'antibiotiques, un surcoût financier, une antibiorésistance croissante, et des effets secondaires voire toxiques. De ce fait, un certain nombre d'accidents est imputable à l'antibiothérapie. Le problème est à ce point préoccupant en antibiothérapie de première intention que de nombreux pays développent des systèmes d'aide à la prescription de l'antibiothérapie et tentent de modifier les comportements des prescripteurs grâce à un système de santé. Il est offert aussi aux médecins la possibilité de recours à un expert (SOS antibiothérapie). Une question ritualisée : «A-t-il pris des antibiotiques ?». Lors de toute consultation hospitalière, ou en médecine libérale, cette question s'impose. L'autoprescription d'antibiotiques en milieu familial est relativement fréquente ; la prescription préalable d'antibiotiques lors de la consultation hospitalière initiale est quasiment constante. Des questions induites suivent : «Quel antibiotique, comment, à quelle posologie, combien de temps l'a-t-il pris ?». Ces questions simples ont pour but de préciser la réalité des modalités de la prescription et l'éventuelle compliance au traitement. Il faut bien reconnaître que la réponse aux questions est souvent imprécise, aléatoire, voire inexistante; elle est pourtant d'importance majeure. L'antibiothérapie est indispensable et recommandée en cas d'infection associée aux détresses vitales (détresse respiratoire et-ou circulatoire et-ou neurologique). Il est indispensable que la prise en charge d'un état infectieux grave soit coordonnée, rapide et qu'une antibiothérapie probabiliste argumentée soit délivrée dans les meilleurs délais. L'antibiothérapie est discutable dans le cas de toute situation d'infection sans retentissement vital. Face à cette situation clinique, l'argumentation bactériologique est impérative avant toute antibiothérapie : y-a-t-il infection et infection seulement ? Quel est le terrain sur lequel elle survient (patient diabétique, patient cardiaque...) ? Quel est le germe responsable ? Quel serait l'antibiotique le plus actif en tenant compte du rapport coût/efficacité ? L'antibiothérapie est trompeuse, génératrice de difficultés diagnostiques, voire dangereuse. Peuvent être schématisées les situations suivantes, fréquemment rencontrées: Syndrome méningé chez un enfant traité par antibiotiques : s'agit-il d'une méningite virale traitée par excès, d'une méningite tuberculeuse, d'une méningite purulente décapitée par l'antibiothérapie ? Suspicion d'infection urinaire traitée par antibiotiques, voire sous antibiothérapie continue à posologie «antiseptique !». Etat fébrile du nourrisson ou de l'enfant traité par antibiotiques. Nombre de ces états fébriles se sont révélés une authentique maladie inflammatoire de l'enfant sans composante infectieuse. En situation de doute et devant l'interférence thérapeutique que représente l'antibiothérapie, le clinicien doit savoir : arrêter l'antibiothérapie pour réaliser une «fenêtre thérapeutique»; refuter le diagnostic de maladie bactériologique; réargumenter l'hypothèse diagnostique en s'aidant de la biologie; reproposer une séquence thérapeutique, ou s'abstenir de toute antibiothérapie dans l'optique d'une pathologie inflammatoire ou réactionnelle; se rappeler toujours, qu'une antibiothérapie qui n'est pas indiquée est contre-indiquée. Alors, l'antibiothérapie ... «une amie qui veut du mal ... du bien ?». Pr. Houcine Louardi Chef du Service d'Accueil des Urgences CHU Ibn Rochd- Casablanca E-mail : HYPERLINK « mailto:[email protected] » [email protected]
