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AMO / Cliniques : Deux déconventionnements, trois avertissements...
Publié dans Challenge le 06 - 06 - 2009

La commission spécialisée permanente de l'ANAM (Agence Nationale de l'Assurance Maladie) a décidé de sanctionner cinq cliniques qui abusent en surfacturant certaines opérations.
La loi est claire. Lorsqu'une convention nationale est approuvée, tout prestataire de soins membre de la profession concernée (médecins, chirurgiens dentistes, biologistes ou cliniques) est adhérent d'office à la convention en question. Il est alors tenu d'appliquer strictement la Tarification Nationale de Référence (TNR) en vigueur, soit les tarifs sur lesquels toutes les parties se sont mises d'accord. Or, certains professionnels ont dérogé à cette règle. Ils ont commis des abus en appliquant à des patients des tarifs non conventionnels. Selon les informations que nous avons pu recouper auprès de professionnels dignes de foi, 5 cliniques ont été incriminées par la Commission Spécialisée Permanente (CSP) de l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM), laquelle est constituée des représentants de l'Etat, du patronat, des salariés, des professionnels et des organismes gestionnaires. Ainsi donc, ladite commission a décidé au mois de mai dernier de déconventionner les cliniques Riviera à Casablanca pour une durée d'une année (durée maximale de déconventionnement) et la clinique Maârif (en chirurgie générale) pour une durée de trois mois. Ce délai a été fixé en fonction de la nature de la violation de la loi et de sa gravité. Que lui reproche-t-elle ? Ces cliniques ont surfacturé des opérations de césarienne notamment. L'affaire aurait pu ne pas déboucher sur le déconventionnement. En effet, avant de prendre pareille décision, ces dossiers ont été soumis à la commission permanente de suivi, qui a pour but de rechercher des solutions à l'amiable aux réclamations éventuelles des organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS). Mais, compte tenu de la gravité des faits, la commission a décidé de transmettre quand même les dossiers à la CSP.Sans mentionner le nom des cliniques, le directeur général de l'ANAM, Chakib Tazi, confirme que cette dernière a pris ses décisions à la lumière d'une analyse approfondie des dossiers en question et après avoir pris connaissance de la réponse écrite des prestataires concernés au sujet des infractions qui leur sont reprochées. Il ajoute que ces établissements ne seront pas autorisés, durant la période de leur mise hors convention, à déposer des demandes de prises en charge préalable des frais de soins auprès de la CNOPS ou de la CNSS.
D'autres dossiers en cours d'examen
Ces deux établissements ne les accorderont pas non plus. Trois autres cliniques ont été pour leur part « repêchées » par la CSP. Les cliniques Ghandi et Dar Essalam à Casablanca, et Beauséjour à Salé, ont quant à elles reçu des avertissements. Toute récidive les exposera à un déconventionnement. Leurs activités seront donc suivies de très près par les organismes gestionnaires qui ont le devoir d'informer l'ANAM de tout abus. Depuis le 1er juin donc, les décisions concernant les cliniques déconventionnées prennent effet. Dès que la durée de la sentence sera levée, « les prestataires pourront alors intégrer automatiquement la convention nationale, et seront en droit de soumettre des demandes de prises en charge préalables de frais de soins aux organismes gestionnaires qui seront tenus de leur donner une réponse favorable si la demande répond aux dispositions convenues notamment si la tarification correspond au tarif national de référence », dixit Tazi. Dans les mois à venir, d'autres cas pourraient éclater au grand jour. Selon le directeur général de l'ANAM, la CNOPS et la CNSS ont en effet adressé récemment plusieurs réclamations à l'encontre de certaines cliniques et certains laboratoires d'analyses médicales qui apparemment n'ont pas respecté la TNR. « Ces dossiers sont en cours d'études par l'équipe médicale de l'ANAM et seront prochainement soumis à la commission permanente de suivi de chacune des conventions concernées », conclut-il. L'Agence a donc tiré la sonnette d'alarme et chacun doit prendre ses responsabilités. Les cliniques sont maintenant prévenues. Si elles sont prises la main dans le sac, le verdict sera sans appel. De même que les organismes gestionnaires auront aussi un rôle à jouer. Ils ne devront pas faire fi des décisions prises à l'encontre des cliniques «malhonnêtes» et s'abstenir de leur délivrer des prises en charge.


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