Le protocole thérapeutique de prise en charge des patients atteints par le Covid-19 au Maroc a toujours fait l'objet de discussions. En quoi consiste-t-il ? Dans quel cas un patient est admis en réanimation ou soins intensifs ? Comment peut-on s'assurer de la guérison d'un patient ? Dans un document parvenu à Hespress Fr, le ministère de la Santé détaille ce protocole dans le cadre de l'Assurance Maladie obligatoire (AMO), validée par le comité national technique et scientifique de la grippe et des infections aiguës, présidé le 15 octobre par le ministre de la Santé, Khalid Ait Taleb. Dans un premier temps, le document fait une classification clinique des cas d'infections au SARS-COV-2, à savoir s'il s'agit d'un patient asymptomatique, bénin, modéré, sévère ou critique, en donnant pour chaque cas clinique un protocole thérapeutique à suivre. Cela dit, le ministère souligne qu'en cas d'apparition ou d'aggravation des symptômes, une réévaluation de la classification du cas est envisageable pour adapter la thérapeutique en cours. Protocole de PEC selon la classification clinique Première étape, le diagnostic. Il est effectué quelque soit la classification et consiste sur la réalisation d'une consultation, un test PCR et tout ce qui est jugé fiable par le ministère de la Santé (rattrapage de diagnostic, tests antigéniques rapides …) explique le document du MS. Pour la prise en charge thérapeutique des cas asymptomatique ou bénin (traitement et suivi à domicile), le document indique qu'un bilan préthérapeutique est réalisé (bilan biologique : Urée, Créatinine, Ionogramme, NFS, CRP, transaminases, glycémie à jeun) et ECG à J0, suivi par un traitement de 1re intention. Pour ce dernier, il est indiqué que la durée de traitement des cas asymptomatiques est de 7 jours, et qu'elle est de 10 jours pour les cas bénins selon le protocole suivant : Chloroquine : 500*2/jour ou Sulfate d'Hydroxychloroquine 200mg*3/jour) ou encore Azithromycine 500mg à J1, puis 250mg de J2 à J7. S'agissant des cas modérés, le même bilan préthérapeutique précité est réalisé en plus d'un TDM thoracique (C-) systématique préciser la même source. Quant au traitement de 1re intention, il contient la Chloroquine (500*2/jour pendant 10 jours ou Sulfate d'Hydroxychloroquine 200mg*3/jour pendant 10j), Azithromycine 500mg à J1, puis 250mg par jour de J2 à J7, Antibiothérapie si signe de surinfection bronchique ainsi qu'un Anticoagulant à doses préventives si alitement. L'hospitalisation normale pour un cas modéré est de maximum 10 jours sauf complication, précise le document. Il y a par ailleurs un bilan de suivi qui est réalisé (NFS, CRP, transaminases, D-dimère, kaliémie, fibrinogène, glycémie, capillaire, refaire bilan sanguin à J5 et J9, voire plus si complication, un deuxième ECG à J3 et J6). Les cas sévères, eux, ont un tout autre traitement préthérapeutique. Il faut commencé par un bilan biologique (Urée, Créatinine, Clairance de la créatinine, Ionogramme, Protéines totales, bilirubine, NFS, CRP, transaminases, D-dimère, gaz du sang …), suivi d'un écho-coeur, d'un ECG à J0 et d'un TDM thoracique (+/-injection si suspicion d'une embolie pulmonaire). Le traitement de 1re intention pour un cas sévère est le suivant : Chloroquine (500*2/jour pendant 10 jours ou Sulfate d'Hydroxychloroquine 200mg*3/jour pendant 10j), Azithromycine 500mg à J1, puis 250mg par jour de J2 à J7, HBPM à dose curative avec contrôle de l'anti facteur Xa, Corticothérapie ainsi qu'une biantibiothérapie au cas par cas. Dans le cas d'une hospitalisation en unité de soins intensifs, elle est de 8j. Au-delà de cette durée, un dossier justificatif devrait être présenté, souligne le document, tandis que la journée d'hospitalisation normale d'un cas sévère est de 5 jours en moyenne. Le bilan de suivi lui, contient plusieurs analyses (D-dimère, ferritinémie, troponine, fibrinogène, procalcitonine, ionogramme, urée, créatinine – chaque 3 jours), une analyse NFS, CRP, transaminases (1 seule fois), ainsi qu'un deuxième ECG à J3 et J6 (plus si l'état du patient le nécessite). Pour les cas critiques, le bilan préthérapeutique est le traitement de 1re intention sont les mêmes que ceux d'un cas sévère. Cependant, l'hospitalisation en réanimation se fait selon des séquences, indique le document du ministère de la Santé. Il y a la journée d'hospitalisation réanimation (moyenne de 10 jours), la journée d'hospitalisation en soins intensifs (moyenne de 5 jours), et la journée d'hospitalisation normale (moyenne de 3 jours). Cela sera suivi par un bilan (D-dimère, ferritinémie, troponine non systématique (chaque 3 jr), procalcitonine si suspicion de surinfection, radiographie thoracique, écho thoracique, gaz du sang, ECG (J3) en fonction de l'évolution du patient). Traitement de 2e intention Le document du ministère de la Santé fait savoir qu'un recours au traitement de 2e intention est envisageable selon l'évolution clinique de l'ensemble des cas cliniques (asymptomatiques à critique) et après présentation préalable du dossier médical justificatif. Il est basé sur l'utilisation des anti-IL6 en cas de présence de l'orage cytokinique (aggravation clinique, majoration du syndrome inflammatoire et taux IL6 supérieur à 3 fois la normale). De plus, le document indique que l'admission en soins intensifs nécessite la présence des critères qui justifient le transfert du patient à cette unité notamment un SpO2 inférieur à 92% sans signe d'insuffisance respiratoire sévère, ou quand le patient Covid positif présente un état clinique nécessitant une surveillance continue (décompensation du diabète, décompensation neurologique, hépatique, insuffisance cardiaque ou tout autre comorbidité décompensée …). Quant à l'admission en unité de réanimation, elle doit également être justifiée par des critères à savoir le besoin de ventilation invasive ou non invasive (SpO2 inférieur à 90% avec signes d'insuffisance respiratoire sévère …) ou autres défaillances aiguës mettant en jeu le pronostic vital. Critères de guérison Pour un cas asymptomatique, le document du MS indique que la guérison ne peut être évoquée qu'à l'issue de 7 jours de traitement sans l'apparition du moindre symptôme évocateur de la maladie. Concernant un cas symptomatique, la guérison ne peut être évoquée qu'à l'issue de 10 jours de traitement avec absence de tout signe clinique et une apyrexie pendant 3 jours consécutifs. Le ministère de la Santé conclut dans ce document que d'autres médicaments et examens biologiques et radiologiques peuvent être prescrits en fonction de la symptomatologie du patient ainsi que de l'évolution de son état clinique.
