Le gouvernement a d'ores et déjà lancé la réforme du système de Santé, les ressources humaines demeurent le grand enjeu. Alors que l'Exécutif promet une Fonction publique de la Santé plus généreuse, plusieurs questions se posent sur l'évaluation du rendement et l'évaluation de la performance. Détails. Les 22 millions de Marocains supplémentaires qui vont accéder à l'Assurance maladie obligatoire auront besoin d'un système de santé de qualité, le gouvernement fait la course contre la montre pour finaliser la réforme qui fait le consensus des Marocains. Rapprocher l'hôpital des patients demeure la principale revendication des citoyens qui ne peuvent plus supporter de parcourir des centaines de kilomètres pour trouver une place dans un hôpital pour se faire soigner. Force est de constater que de grands efforts pour combler les lacunes en termes d'infrastructures ont été consentis. Le gouvernement a augmenté le budget de la Santé, en y allouant 23,5 MMDH pour réhabiliter les établissements de soins de santé primaire et des hôpitaux provinciaux. A cela s'ajoute le nouveau CHU Ibn Sina qui coûtera 1,1 MMDH. Si l'Exécutif mise sur l'offre hospitalière, c'est pour améliorer le parcours des soins pour les patients. La logique est claire : le manque des centres de proximité et le sous-équipement des hôpitaux de province font peser une lourde pression sur les CHU, ce qui dégrade leurs services et leurs équipements. D'où la nécessité de la mise à niveau des soins de santé au niveau régional. Il n'en demeure pas moins que l'investissement dans l'offre hospitalière n'est pas l'unique solution aux malheurs de la Santé publique marocaine. Les ressources humaines sont un épineux problème qu'il faut régler, l'Exécutif prépare actuellement la loi relative à la Fonction publique de la Santé qui veut à la fois améliorer les conditions de travail des médecins et du personnel soignant et booster leur productivité. La loi serait d'ores et déjà prête, selon le ministre délégué chargé du Budget, Faouzi Lekjaâ. Comment évaluer le rendement du personnel médical ? Bien que la réforme n'ait pas dévoilé tous ses détails, il est certain qu'elle ne voit pas dans le médecin un simple fonctionnaire avec un salaire fixe, mais introduit la notion du paiement à l'acte, avec un plafond qui peut aller jusqu'à 100.000 dirhams, en fonction de la productivité du médecin, avec un minimum préalable d'actes médicaux pour toucher le salaire de base. Encore faut-il veiller à évaluer leur rendement et c'est là où ça pose problème. Comment s'assurer qu'un médecin ou un chirurgien est assez productif? Allal Amraoui, médecin et député du Parti de l'Istiqlal à la Chambre des Représentants, estime qu'il existe des normes internationales d'évaluation. Il en existe des indicateurs quantitatifs tels que le nombre de consultations par jour ou le nombre d'opérations chirurgicales. Pour sa part, Jaâfar Heikel, épidémiologiste et expert en économie de la Santé, propose le principe d'évaluation par les pairs, c'est-à-dire définir des indices performance conventionnels dans chaque spécialité en tenant compte de l'avis des spécialistes. Idem pour la médecine générale. M. Heikel préconise également de mettre en place des enquêtes de satisfaction, qui se font au niveau des hôpitaux, qui donnent une idée sur la qualité du service, de l'accueil et le comportement du personnel médical. Les délais d'attente sont également un indicateur à prendre en compte. Dans un hôpital où le taux d'occupation est faible, la longueur des délais d'attente peut s'avérer problématique. Que cherchent les médecins du public ? Déjà en colère depuis un an, les médecins du secteur public regardent avec prudence la nouvelle loi qui encadrera leur fonction et exigent qu'ils soient associés à son élaboration. Le Syndicat indépendant des médecins du secteur public (SIMSP) revendique une meilleure rémunération tout en se plaignant des conditions de travail. Le Syndicat n'est pas opposé au paiement à l'acte, mais demeure intimement attaché à l'amélioration des conditions de travail et à l'investissement dans les infrastructures. Le Syndicat a exhorté le gouvernement, dans une lettre ouverte, à hisser les hôpitaux publics au niveau des cliniques privées, pour que les médecins puissent accomplir leur métier dans les meilleures conditions. Ces derniers réclament également le droit à la formation continue et le droit à la démission et plus de garanties en ce qui concerne la responsabilité médicale. La formation : le grand problème La nécessité d'un renforcement des effectifs est également cruciale, autrement la réforme de la Santé serait vouée à l'échec. Actuellement, le Maroc a besoin de plus de 97.566 professionnels, dont 32.522 médecins, sachant qu'il faut moins de 23 médecins pour 10.000 habitants pour se conformer aux normes de l'OMS. D'où l'urgence de la formation qui fait cruellement défaut. "Il faut penser autant à la qualité et la productivité des médecins qu'à la formation", estime Allal Amraoui, qui appelle à former davantage de médecins dans les années qui viennent. Selon le député, les concours de recrutement n'attirent pas assez de candidats. Donc, la formation et l'amélioration du métier de médecin pour le rendre attractif vont de pair. En effet, le Maroc ne forme que 1900 médecins par an, alors qu'il ambitionnait d'en former 3300. N'oublions pas que 30% finissent à l'Etranger en quête d'une meilleure vie professionnelle. Allal Amraoui fait de la formation la mère des batailles qui ne peut réussir, selon lui, que si on rend le service public plus attractif. Il est évident que la hausse de la rémunération promise par l'Etat incitera les gens à faire carrière dans le public, encore faut-il le rendre plus attractif par un système de gouvernance plus clair. Le gouvernement mise sur la régionalisation en dirigeant en même temps vers un système de mobilité et gestion des ressources humaines au niveau régional. Anass MACHLOUKH L'info...Graphie Secteur privé Quelle place dans le nouveau système ? La place du secteur privé dans le système de Santé est importante. Il est inconcevable de compter uniquement sur le secteur public, sans le soutien du privé, pense Allal Amraoui, qui doivent tous les deux participer, à parts égales, à l'amélioration de l'offre de soins. Selon lui, le secteur privé est peu présent là où le besoin est le plus important. C'est-à-dire dans les régions les plus défavorisées. Le secteur privé est mal réparti sur le territoire national", souligne le député de Fès, ajoutant que cela crée des déséquilibres en termes d'accès à l'offre de soins. «Il est temps que nous ayons un système de Santé national qui marche sur les deux jambes", a poursuivi notre interlocuteur. Pour rendre le secteur privé plus accessible, Tayeb Hamdi précise qu'il faut réviser la Tarification Nationale de Référence qui, pense-t-il, devrait être révisée tous les trois ans. Rappelons que les prix de prise en charge dans les cliniques demeurent très élevés pour le pouvoir d'achat du citoyen moyen.
Gouvernance Vers l'exigence de la rentabilité des hôpitaux ?
On a toujours tendance à voir dans le problème de la Santé au Maroc une question de moyens, l'investissement dans l'infrastructure est décisif mais ce n'est pas l'unique solution aux maux de la Santé. La gouvernance du système est tout aussi importante, elle concerne la gestion des hôpitaux publics, la place du secteur privé dans l'accès des citoyens aux soins, la carte sanitaire et le rôle de la médecine préventive et la médecine de famille. S'agissant de la gestion des hôpitaux, la question qui se pose est : doit-on demander à l'hôpital public d'être rentable et autonome ? Jaâfar Heikel estime que la rentabilité n'est pas un but en soi, mais il faut veiller, selon lui, à ce que l'hôpital ne soit pas déficitaire par une meilleure gestion. Pour atteindre cet objectif, le député Allal Amraoui appelle à concevoir un modèle d'évaluation de l'impact des investissements dans les infrastructures sur l'amélioration de la qualité des services médicaux. Pour ce qui est du parcours des soins, jugé trop opaque et quasi inexistant pour une grande partie des citoyens, Tayeb Hamdi, président du Syndicat national des médecins généralistes, insiste sur les vertus de la médecine de famille qui permet de promouvoir la médecine de prévention. « Les médecins de famille assurent une meilleure continuité des soins et sont associés à des taux d'hospitalisation plus faibles et de mortalité toutes causes confondues », plaide M. Hamdi, ajoutant que chaque praticien général additionnel par tranche de 10.000 habitants est associé à une diminution de la mortalité d'environ 6 %. Par ailleurs, la politique de Santé doit être adaptée à chaque région, selon Jaâfar Heikel, qui plaide pour une réorganisation de l'organigramme du ministère de la Santé pour mener à bien la transformation globale du système de santé. Jaâfar Heikel plaide pour des états généraux de la Santé. Pour sa part, Tayeb Hamdi appelle à un « Conseil Supérieur de la Santé, capable de donner une vision stratégique qui dépasse les mandats ministériels.
Trois questions à Jaâfar Heikel "Le paiement des médecins à l'acte est une bonne mesure à condition que le salaire fixe soit décent" Jaâfar Heikel, épidémiologiste et expert en économie de la Santé, a répondu à nos questions sur les enjeux de la réforme du système de Santé et le nouveau système de rémunération des médecins. - Le gouvernement a augmenté le budget alloué à la Santé, dans la perspective de la réforme du système, est-ce suffisant comme début? - La refonte du système de Santé est un chantier titanesque, l'investissement dans les infrastructures hospitalières est certes nécessaire, mais ce n'est qu'un outil. Il faut veiller à ce que toute augmentation du budget soit dirigée vers l'investissement et non le fonctionnement des établissements hospitaliers. Par ailleurs, il nous faut un nouveau paradigme, ce qui requiert, à mon avis, un changement même au niveau de l'organigramme du ministère de la Santé et de la Protection sociale qui doit avoir une compétence sur les organismes de prévoyance sociale (CNOPS et CNSS). Pour que la réforme de la Santé réussisse, il faut qu'elle soit régionale, c'est-à-dire mise en oeuvre en fonction des besoins spécifiques de chaque région, en termes d'offre de soins, de recrutement des médecins, l'équipement, etc. - On parle beaucoup de la rationalisation du système de Santé, faut-il demander à l'hôpital public d'être rentable ? - En effet, la vocation première de l'hôpital public n'est pas la rentabilité, mais il n'est pas logique que tous les hôpitaux soient déficitaires, il faut garder un équilibre en faisant en sorte que les établissements hospitaliers ne soient pas mal gérés financièrement parce qu'en fin de compte, c'est le contribuable qui en paye le prix. - Concernant la rémunération des médecins, la hausse des salaires est-elle suffisante pour les motiver? - Il est clair que la rémunération actuelle des médecins est dérisoire, la hausse des salaires est une nécessité et tout le monde en convient. Le plus important est de mettre en place un système de motivation qui incite à la productivité. Le paiement à l'acte me paraît une mesure pertinente à condition que le salaire fixe soit décent et acceptable. La part variable peut augmenter en fonction des actes réalisés.
