Instaurer une véritable médecine de prévention Soulever la problématique de la mort subite du sportif, c'est se remémorer des images qui restent dans les mémoires, de jeunes footballeurs qui s'écroulent lors d'un match. Hier, feu Youssef Belkhouja, un jeune et talentueux sportif, né le 16 juillet 1975, est décédé le 29 septembre 2001 en plein match (Raja-Wydad) à cause d'une crise cardiaque. Aujourd'hui c'est Jaouad Akaddar, attaquant du Hassania d'Agadir âgé d'à peine 28 ans, qui a succombé à une crise cardiaque. Cet article, réalisé avec le concours du Professeur Ahmed Bennis, spécialiste en cardiologie et en médecine du sport, a pour but de faire prendre conscience aux uns et aux autres, pour que cela ne se reproduise plus jamais. Qu'appelle-t-on la mort subite du sportif ? Pour faire très court et pour que chacun puisse retenir l'essentiel, c'est le cœur qui s'accélère et bat tellement vite qu'il n'envoie plus de sang au cerveau pour l'irriguer. La personne s'écroule et meurt moins d'une heure après l'apparition des symptômes. Pour plus de précision, la mort subite du sportif est un décès imprévisible survenant pendant la pratique sportive. Elle est principalement due à une fibrillation ventriculaire qui correspond à un trouble grave du rythme cardiaque qui se caractérise par l'abolition de toute contraction du myocarde ventriculaire (muscle des ventricules cardiaques). Ces contractions sont normalement organisées et efficaces, elles permettent ainsi l'éjection du sang vers extérieur du cœur. Chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire, ces contractions efficaces sont remplacées par une trémulation ventriculaire, c'est-à-dire des contractions localisées anarchiques et inefficaces. Cette fibrillation ventriculaire est compliquée par une cardiopathie coronarienne débutante qui n'a pas été diagnostiquée. Rapidement, l'ensemble des organes se retrouvent totalement privés d'oxygène. Des lésions cérébrales irréversibles s'observent dès la troisième minute d'arrêt cardiaque. Une intervention immédiate coordonnée est nécessaire pour augmenter les chances de survie. La mort subite du sportif est souvent perçue comme incompréhensible, car brutale et touchant des individus bien portants qui semblaient en excellente santé. Le risque zéro n'existe pas La pratique sportive de haut niveau est définie par un entraînement sportif de plus de 10 heures par semaine. Les sportifs poussent leur corps à l'extrême. Les sollicitations cardio-pulmonaires dépassent les capacités physiologiques normales. Ces corps sont-ils capables de développer ces performances sans laisser de dégâts ? Le bilan médical sportif doit répondre à la question : quel est le risque et comment le détecter ? Le risque zéro n'existe pas. Le sport, actuellement, génère des gains extrêmement importants et la pression des décideurs et des sponsors devient de plus en plus importante. Le corps humain peut-il supporter cette surcharge de travail ? Trois matches par semaine de compétition, avec des entraînements de plus en plus durs, font courir des risques certains aux organismes exposants. Les calendriers sportifs sont de plus en plus surchargés. Le suivi médical doit suivre. Le contrôle des sportifs de haut niveau doit dépister les signes de fatigue, de surentraînement qui peuvent entraîner des troubles métaboliques aboutissant à une baisse importante de la performance. La pratique sportive n'est pas sans danger et les risques augmentent avec une pratique de haut niveau. Il est non seulement temps de rendre obligatoires les examens médicaux et de constituer un dossier médical consistant pour chaque sportif de haut niveau, mais il est urgent aussi d'abolir des pratiques comme l'établissement de certificats de complaisance et surtout d'instaurer une véritable médecine de prévention, en éduquant grand public et sportifs de haut niveau, et en se dotant de moyens efficacement organisés. L'éducation doit reposer sur une information minimale. Il est bien sûr évident que chacun doit connaître les aspects nocifs du sport qu'il pratique, tout en gardant à l'esprit que, les bénéfices qu'il en tire sont en nombre largement supérieurs. On doit par exemple savoir qu'après avoir fourni un effort, il est mauvais de fumer ou de prendre une douche très chaude, que le début et la fin de l'effort doivent être progressifs, en raison des modifications en électricité cardiaque pour ces deux phases. Il faut également interpréter les signes annonciateurs de détresse physique, tels que des palpitations inhabituelles ou un stress psychologique et savoir que le tabagisme, le dopage, l'absence d'entraînement, ou son insuffisance, ou encore les suites d'une vaccination augmentent les risques d'accident sportif. Encore faut-il ensuite agir en conséquence, savoir donc moduler ses efforts. La mort subite du sportif n'est pas une fatalité Il faut savoir que la mort subite du sportif n'est pas une fatalité et a fortiori quand il s'agit d'un footballeur professionnel. C'est pour éviter que ce genre de drame ne se reproduise, que des mesures strictes doivent être prises. Les jeunes footballeurs devront obligatoirement subir un test de résistance à l'effort. Objectif, détecter leurs éventuelles malformations cardiaques. Le rôle de l'épreuve d'effort est surtout de forcer le cœur à augmenter son débit et donc sa fréquence, mais en présence du spécialiste. On mesure en même temps la tension artérielle et d'autres paramètres comme la respiration et la consommation d'oxygène. Il arrive que ce travail cardiaque extrême déclenche ce que l'on appelle des troubles du rythme, un peu comme si le ventricule «s'emballait» et que le cœur ne soit plus du tout efficace pour faire circuler le sang. La mauvaise circulation du sang fait chuter dramatiquement la tension artérielle (collapsus) et même il est possible de voir le cœur incapable de contracter harmonieusement, chacune de ses fibres se comportant comme elle le veut (fibrillation ventriculaire). C'est alors très dangereux, et l'arrêt cardiaque peut survenir. On détecte par ces épreuves d'effort certaines maladies cardiaques dont le sportif ne savait pas qu'il était porteur. D'autre part, il y a des sportifs qui se dopent en prenant des médicaments qui sont responsables d'apparition de troubles du rythme. Dans ce cas, l'arrêt de la drogue sera suivi du retour à la normale de l'activité cardiaque pendant l'épreuve d'effort. D'autres fois, l'épreuve d'effort servira à montrer que les coronaires qui lui apportent l'oxygène dont lui-même à besoin, ont un débit insuffisant à partir d'un certain effort. L'examen de l'épreuve d'effort doit être réalisé par un spécialiste qui est le mieux placé pour conduire cette exploration. Le cardiologue est donc le mieux placé, il possède l'équipement indispensable pour l'épreuve d'effort, des médicaments et un matériel d'urgence pour le cas où le sportif aurait un malaise. Même si l'épreuve d'effort est normale, cela ne signifie pas obligatoirement que tout risque est exclu (une boutade consiste à dire que les soi-disant bien portants meurent en bonne santé !). De ce fait, les clubs, les fédérations et les sportifs doivent savoir combien il est utile de se soumettre à un suivi sérieux en ce domaine. Quelles sont les causes de ces morts subites ? Dans 90% des cas, la cause est cardiovasculaire. Les victimes sont atteintes d'une cardiopathie sous-jacente, c'est-à-dire qu'elles sont porteuses d'une malformation cardiaque silencieuse et ignorée. Avant 30-40 ans, il s'agit d'un épaississement du muscle cardiaque, qu'on appelle fibrillation ventriculaire, et après 30-40 ans, on a principalement des infarctus du myocarde, compliqués par un épaississement du muscle cardiaque. Les autres causes sont beaucoup plus rares, comme la mort subite par hyperthermie, quand le corps atteint une température trop élevée. Il peut s'agir de troubles électriques du cœur (troubles du rythme ou de la conduction), d'une chute soudaine du débit cardiaque (c'est le coup de chaleur), d'un manque d'apport d'oxygène au cœur responsable d'un infarctus, ou d'un choc violent direct sur le thorax en regard du cœur (sport de balle, sports de combats). Dans 5% des cas, il s'agit d'un problème vasculaire qui s'exprime brutalement (anévrysme cérébral ou aortique, dissection d'une artère vertébrale, hémorragie cérébrale) ou autre. Ainsi, si l'on peut mourir subitement avec un cœur sain, on retrouve souvent a posteriori une cause anatomique, c'est à dire qui aurait pu être détectée avant : * Myocardiopahtie hypertrophique (se détecte parfois à l'ECG et souvent à l'échographie cardiaque) * Anomalie coronaire (s'exprime sur un electrocardiogramme ECG au repos ou à l'effort) * Anomalie des valves cardiaques (souffle auscultatoire souvent) * Maladie des coronaires (s'exprime sur un electrocardiogramme au repos ou à l'effort) * Myocardite ( dont le risque est plus marqué si l'on pratique un sport alors que l'on est fébrile, même à 38°C) * Hypertrophie du ventricule gauche (se détecte à l'ECG et à l'échographie cardiaque) Ou bien une cause électrique qui aurait pu aussi être détectée avant à l'ECG de repos et/ou d'effort. Comment peut-on prévenir ? Il faut savoir que le risque zéro n'existe pas, mais on peut mettre en place tous les outils et moyens indispensable pour garantir le maximum de sécurité aux sportifs dont les footballeurs. Cette approche ne peut être efficace que si le suivi médical par des praticiens spécialistes est assuré régulièrement, que chaque club puisse fonctionner avec une équipe médicale qui assurerait, d'une part, l'éducation et le suivi des sportifs et, d'autre part, la mise en place des bilans en collaboration avec les cadres administratifs et l'encadrement technique. Pour faire émerger une politique de prévention sportive. Parler de la prévention dans le domaine de la pratique sportive doit nous inciter à toujours avoir présent à l'esprit que toute médecine préventive digne de ce nom passe par l'anticipation des catastrophes. Ce n'est pas toujours le cas, bien des manifestations sportives de haute facture se déroulent sans la présence d'une équipe de médecins réanimateurs. Il est enfin temps de se doter d'une couverture sanitaire efficace lors des manifestations sportives, il faut exiger la présence d'une équipe de réanimateurs, d'une logistique en état de fonctionnement, d'une équipe rompue à des tâches précises, dans un circuit parfaitement défini, il s'agit de précéder l'événement, d'être prêt quand il se produit, et non pas de se mettre à la recherche de untel ou untel quand la catastrophe est là. Dans le cas d'un accident cardiaque, la lutte contre le temps est essentielle : on dispose de trois minutes pour sauver une vie. Donc la prévention a droit de cité , elle doit être toujours recherchée et privilégiée, mais à condition de réaliser une véritable visite de non contre indication au sport annuelle (incluant interrogatoire minutieux, examen clinique à visée cardiovasculaire et ECG) ou en consultant rapidement si l'on a été victime à l'effort de palpitations, douleur thoracique, syncope ou équivalent, troubles respiratoires, fatigabilité anormale. De même, les sportifs dont l'un des aïeuls a été victime d'un accident cardiaque avant 60 ans devraient consulter systématiquement. Par ailleurs, quelques règles de bonne pratique cardiovasculaire doivent être respectées pour tous : respect d'une phase d'échauffement et de récupération, hydratation correcte avant, pendant et après l'effort, adaptation aux conditions ambiantes, fortes chaleurs, grande humidité, grand froid, haute altitude, éviter les efforts trop proches des repas, pas de douche immédiatement après la séance en l'absence d'un retour au calme bien conduit, savoir s'écouter, éviter le sport en cas de fièvre, infection ou fatigue anormale Il faut que soit mis à la disposition des praticiens spécialistes des ambulances bien équipées et non pas des véhicules où le minimum vital n'existe pas. Toujours dans le cadre de la prévention, il est utile de rappeler que les conseils du médecin spécialiste sont importants et qu'il faut suivre les recommandations des cardiologues du sport, en retenant l'importance de signaler au médecin l'existence d'antécédents familiaux d'accidents cardiaques, de conseiller aux «vieux seniors» de plus de 35 ans un test d'effort. Il semble de plus capital de prendre en compte les petits signes avant coureurs qui souvent sont intervenus : douleurs thoraciques, vertiges, palpitations, etc. Mais surtout à petit et moyen niveau l'importance d'une activité régulière, d'une assiduité aux entraînements car on sait de façon formelle que le risque diminue avec l'activité régulière. Enfin, tous les spécialistes de la médecine du sport ainsi que les médecins réanimateurs reconnaissent que des mesures efficaces existent, mais on ne les met pas en place. Certains plaident pour que les stades soient pourvus de défibrillateurs automatiques ce qui en pratique peut faire facilement augmenter les chances de survie. Il faut également que les joueurs eux-mêmes puissent être capables de pratiquer un massage cardiaque pour pouvoir intervenir immédiatement auprès d'un de leurs coéquipiers. ********* Les 10 règles d'or 1/ Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 min lors de mes activités sportives 2/ Je bois 3 à 4 gorgées d'eau toutes les 30 min d'exercice à l'entraînement comme en compétition 3/ J'évite les activités intenses par des températures extérieures +30° 4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une pratique sportive 5/ Je ne prends pas de douche froide dans les 15 min qui suivent l'effort 6/ Je ne fais pas de sport intense si j'ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre + courbatures) 7/ Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si j'ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à l'effort 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l'effort ou juste après l'effort 10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l'effort ou juste après l'effort Ces recommandations devraient permettre à tous d'éviter les accidents cardiaques qui sont souvent prévisibles. Mais si le risque de mort subite chez le sportif est multiplié en moyenne par 2.5 par rapport au sujet non sportif, les bénéfices de la pratique d'une activité physique régulière sur le plan cardiovasculaire poussent l'ensemble des médecins à conseiller la pratique du sport, pourvu que celui ci soit adapté.
