Couverture médicale de base Pour mettre en œuvre le projet de couverture médicale de base, de nombreux chantiers sont à mener de front. Entretien avec le Dr Abdeljalil Grefft Alami*, l'un des spécialistes. La Gazette du Maroc : aujourd'hui que le texte fixant la composition de l'ANAM est approuvé, peut-on espérer que la mise en œuvre effective de l'Assurance maladie obligatoire soit pour bientôt ? Grefft Alami : oui, il faut l'espérer. Ce système obligatoire va introduire un monde nouveau qui nécessite des règles nouvelles. Et ce n'est pas parce qu'on a attendu son aboutissement pendant de longues années qu'on devrait aujourd'hui le mettre en place d'une manière archaïque. Il s'agit plutôt de mettre en place un système de gouvernance moderne où les intérêts de toutes les parties sont représentés : ceux qui financent, les bénéficiaires, le gouvernement et les producteurs de soins qui vont tirer l'essentiel de leurs revenus de ce système. Concrètement, que reste-t-il à faire ? Beaucoup de choses. Vu la complexité du système, le gouvernement a prévu de confier à l'Agence elle-même une grande partie de sa mise en œuvre. Trois chantiers sont à accomplir. Le premier est réglementaire et suppose la mise en place d'un dispositif de mesures d'application et de décrets. Les mesures techniques comme les modalités de confection de la liste des médicaments remboursables, le taux de prise en charge de chaque catégorie de soins ne sont pas à omettre. Il est important que ces aspects soient réglementés par un décret et non par une loi car leur modification sera plus facile à accomplir. Le deuxième porte sur la mise à niveau des organismes gestionnaires pour les rendre aptes à gérer le régime d'AMO. Dans ce sens, le choix des outils de gestion du risque maladie doit être unifié. Des critères normatifs, clairs, limpides et connus de tout le monde doivent être adoptés. Il faut aussi maîtriser tous les aspects liés à l'immatriculation, les cotisations, les recouvrements. Le choix de la CNSS et de la CNOPS facilite la tâche dans la mesure où elles disposent déjà d'un appareil administratif de recouvrement des cotisations. Le troisième volet est quant à lui relatif à la relation entre les gestionnaires et les producteurs de soins. Ce volet est, à mon sens, fondamental puisqu'il conditionne la réussite de tout le système et englobe des aspects réglementaires et techniques. Quelle est la nature de ces rapports ? C'est justement l'une des grosses questions à résoudre dans le cadre d'un projet pareil. C'est toute la conflictualité naturelle de l'assurance maladie qui y est inscrite. Autrement dit, comment doit-on définir les nomenclatures précises des actes médicalement requis dans le cadre de la couverture, qui doit les définir, à quel niveau faut-il fixer les prix des services médicaux ? En gros, c'est toute la relation entre les fournisseurs de soins et les caisses qui gèrent des ressources collectives pour garantir les soins à la population qu'il faut réglementer. En réponse à ces questions cruciales, la loi prévoit que les contrats qui lient ces deux parties soient négociés au sein de l'Agence et qu'ils aient un caractère national. C'est un jeu à quatre où les assurés, les institutions publiques désignées par l'Etat pour gérer ces ressources, les producteurs de soins et le gouvernement doivent mettre la main à la pâte pour permettre une généralisation de la couverture médicale. Cette généralisation suppose aussi la couverture du monde rural. Ce chantier fait-il partie des priorités du projet AMO ? On revient à la question fondamentale du système de santé dans son ensemble. Il comporte toujours deux volets en interaction très étroite : financement des soins et production des soins. Traiter l'un sans l'autre est impossible. Aujourd'hui, seul le secteur public est présent dans le milieu rural. Le privé ne s'y intéresse naturellement pas dans la mesure où la population locale n'est pas solvable. Pour faire participer le privé, il faut lui proposer des mesures incitatives d'ordre fiscal ou à travers une rémunération à la capitation de médecins généraliste par le système public. Tout est possible, c'est une question d'organisation et de conception du système. Grâce au projet de l'AMO et du régime d'assistance médicale, le budget de l'Etat va être soulagé d'un fardeau très lourd qui est le financement du fonctionnement des hôpitaux et qui absorbe jusqu'à 75 % du budget du ministère de la Santé. Ce dernier serait dès lors en mesure d'investir et d'étendre la couverture en milieu rural, là où aucun acteur ne peut le faire à part lui. C'est tout un redéploiement du système de santé au Maroc dont il s'agit. Cet objectif transcende le seul projet d'assurance maladie qui n'était perçu au début que comme un moyen de permettre à une catégorie de la population d'accéder aux soins. Or, l'AMO et le RAMED doivent aussi financer le fonctionnement du secteur de la santé publique. Il faudra donc établir des rapports contractuels avec l'hôpital. Cela lui permettra de remplir au mieux son rôle et ses fonctions Quelle est l'étendue de la couverture médicale de base ? Quand on parle de la couverture médicale de base, bien entendu, on ne couvre pas tous les soins possibles et toutes les prestations imaginables. La loi précise le panier de soins qui est couvert. Est-il suffisamment consistant ? C'est le cas. A ses débuts, le projet suscitait un débat autour de cette question. Faut-il couvrir uniquement les frais catastrophiques lourds qui mettent en péril le revenu des ménages ou plutôt étendre la couverture aux frais ambulatoires dont les consultations, achats de médicaments, frais d'examen, de laboratoires… un courant soutenait la thèse selon laquelle il était plus prudent de procéder de la sorte. C'était le parti pris d'une espèce d'assurance hospitalisation. Or, c'est difficile pour un régime obligatoire institué par la loi d'être aussi restrictif. Cela ampute du même coup la solidarité. Les revenus primaires étant très inégaux, cette configuration ne peut pas régler la question d'accès aux soins, notamment pour les personnes à revenu limité. La solution retenue a été de couvrir d'une façon totale ou quasi totale les gros risques, lourds et coûteux et d'appliquer une couverture plus modeste aux frais médicaux courants. Le choix est bon, car il est plus raisonnable de démarrer ainsi en espérant augmenter le niveau de la couverture à terme plutôt que d'être très optimiste au départ et être amené par la suite à restreindre la couverture. En gros, il s'agit d'opter pour une extension progressive du champ des soins couverts et du champ de population assurée. C'est pour cela d'ailleurs que le projet a mis du temps pour être conçu dans sa globalité. RAMED, filet de sécurité au service des pauvres Aujourd'hui, le projet de couverture médicale de base a pris la forme d'un projet plus vaste qui ne comporte pas uniquement le volet d'AMO, mais aussi un volet d'assistance. Il s'agit du Régime d'assistance médicale aux personnes économiquement vulnérables (RAMED) qui est une sorte de filet de sécurité pour les pauvres en quête de soins. Ce régime prévoit de leur assurer la gratuité des soins publics, notamment hospitaliers à travers une carte de bénéficiaires octroyée selon des critères de revenu, de nature du logement, de taille de la famille… Des commissions locales composées de représentants des ministères de la Santé, des Affaires sociales, des Finances, des autorités locales, seront chargées de statuer sur l'attribution de ces cartes. Aujourd'hui, la procuration de soins pour cette catégorie se fait à travers des certificats d'indigence délivrés à chaque fois que l'intéressé a besoin de soins. Le RAMED va remplacer cette pratique administrative obsolète en octroyant aux intéressés ainsi qu'à leurs familles des cartes valables pendant deux ou trois ans. Ainsi, ils pourront s'adresser aux services publics auxquels incombe la mission de rehausser le niveau de leurs prestations.
