La triptyque, responsabilité du médecin, présomption de faute et pré- somption de responsabilité n'a de cesse d'alimenter une récurrente polémique quant au champ de compétence de chacune. La dernière émission à ce sujet, diffusée dans une radio régionale avec la participation de deux médecins et un représentant du procureur général du Roi près la cour d'appel de Marrakech, n'a pas manqué non plus de soulever des précisions aussi bien sur le fond que sur la forme. Avec le concours du Dr Ahmed Larbi Mansouri, chirurgien Docteur en Droit Public, nous pensons apporter notre pierre à l'édifice en publiant son point de vue aux fins d'élucider l'amalgame qui aurait caractérisé les différentes interventions. La responsabilité du médecin est fondée sur la faute I - Le Principe de responsabilité du dommage pour faute : Les professionnels de santé ne sont responsables des causes dom- mageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. La faute entraîne un dommage (des lésions chez le patient) et il y a un lien de causalité entre la faute et le dommage (relation de cause à effet). La preuve incombe au demandeur (le patient ou sa famille). Etant donné le développement de la médecine de la technologie et la multi- plicité des intervenants dans les soins de santé, il y a des exceptions à ce principe. II- Les exceptions au principe de la responsabilité pour faute sont: - Les infections nosocomiales : (maladies contractées dans les struc- tures de soins en Clinique ou à l'Hôpital) au cours de l'hospitalisation du patient. - La responsabilité du fait des produits de santé : profitent qu'à hauteur de 10%. Outre les dysfonctionnements du système et les distorsions introduites dans le fonctionnement des marchés, les retards de paiement des subventions, qui entraînent des surcoûts pour les opérateurs, sont à l'origine d'une pratique généralisée de la «triche». Faute de toucher leur argent à temps et au regard de ce que leur coûte ces retards cumulés, les opérateurs se «rattrapent» sur la qualité et la quantité des produits subventionnés. Un système coûteux et inique «Une partie du pouvoir d'achat transférée, par le biais des subventions, aux ménages, se trouve, in fine, capturée par les multiples intermédiaires sur les marchés de distribution, à travers les prix de vente et/ou la fraude sur les quantités et la qualité. Une estimation approximative peut laisser supposer que les prix de détail varient entre 40, pour la farine nationale de blé tendre et 20% pour le sucre, par rapport au prix officiel et que la fraude sur certains carburants (diesel 350 et poids des bouteilles) représente un prélèvement sur les consommateurs d'environ 10%», indique le rapport «Maroc solidaire». En outre, les subventions dissuadent les opérateurs d'opérer des corrections de leurs prix en y incluant des marges de protection contre les hausses des prix internationaux. Les consommateurs, pour leur part, sont ainsi portés à privilégier l'acquisition des produits subventionnés au détriment des produits de substitution. Le transport individuel est, de la sorte, privilégié par rapport au transport collectif, la farine de blé tendre à celle du blé dur, le diesel à l'essence sans plomb, etc. Ce système est donc tout aussi intenable sur le plan budgétaire qu'indéfendable sur le plan de l'équité sociale. Sauf que le système actuel de compensation, malgré toutes ses tares, est parvenu quand même à juguler pendant des années un accroissement trop important de l'indice du coût de la vie, surtout en ce qui concerne le prix des produits pétroliers. Par ailleurs, il n'y a pas que les ménages pauvres et vulnérables qui ont besoin de ces subventions pour maintenir un certain pouvoir d'achat. Les franges inférieures des classes moyennes sont tout aussi concernées. Les ménages dont les revenus se situent dans la fourchette de 3000 à 6000 Dirhams représentent 54% de la population. Et comme cette catégorie sociale ne peut prétendre bénéficier du soutien de l'Etat, en raison du critère du revenu, elle risque tout simplement de sombrer dans la vulnérabilité, voir la pauvreté si les prix des produits de nécessité sont libéralisés sans des mesures d'accompagnement adaptées. «Une abolition brutale des subventions risque d'être perçue par les bénéficiaires (les catégories pauvres, vulnérables et les franges inférieures des classes moyennes), et de là l'opinion publique comme une décision susceptible de porter atteinte au pouvoir d'achat si elle n'est pas adossée à une action publique alternative bénéficiant de la confiance et de l'adhésion des populations concernées», estimaient déjà les auteurs du rapport précité. Le débat actuel sur le ciblage des ménages auxquels il faudrait verser une aide directe semble quelque peu surréaliste. Un sommaire et rapide sondage auprès des citoyens interrogés sur la pertinence d'une aide directe de 500 Dirhams mensuels, voire 1000 Dh aux familles les plus démunies pour contrebalancer les effets d'une libéralisation des prix des produits jusqu'ici subventionnés, laisse penser que cette démarche à fort peu Les produits visés : les produits de santé défectueux : - Le sang et les produits dérivés, - Les dispositifs chirurgicaux : prothèses, stents... - Le matériel consommable : pinces et agrafes... Les personnes visées : les producteurs responsables (Laboratoires et Industriels...) La recherche biomédicale : L'étude des « bénéfices – risques » doit être à la base de toute recherche biomédicale. La multiplicité des intervenants en matière de soins et les progrès technologiques ont modifié progressivement les choses ces dernières décennies. L'évolution de la jurisprudence législative et judiciaire aboutit au dé- veloppement d'un nouveau concept d'indemnisation : l'indemnisation par la solidarité nationale (en France par exemple). III- L'indemnisation par la solidarité nationale : (France -2004) Le législateur et la jurisprudence se dégagent progressivement de l'exigence d'une faute pour engager la responsabilité du médecin ou de l'établissement, au profit d'une présomption de faute, puis d'une pré- somption de responsabilité. Il y a une récente tendance indemnitaire appliquée par le législateur et le juge à la responsabilité médicale et hospitalière, elle classe les accidents médicaux dans la catégorie des risques sociaux couverts par la solidarité nationale. D'où la création de deux types d'organisa- tion d'indemnisation : l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) et les Commissions Régionales de Conciliation et d'Indemnisation (CRCI). Qu'est ce que l'accident médical ? : C'est un événement imprévu causant un dommage quelconque au patient. Il faut distinguer : Les affections iatrogènes : dommages liés au traitement (médica- ments, soins ...).et les infections nosocomiales : à la suite d'une hos- pitalisation. IV- La Loi du 04 mars 2004 (Loi de KOUCHNER en France). Cette loi instaure l'obligation faite à tout médecin exerçant à titre libéral, à tout établissement de santé exerçant des activités de préven- tion, de diagnostic ou de soins, ainsi qu'à tout producteur, exploitant ou fournisseur de produits de santé, de souscrire une Assurance Respon- sabilité Civile Professionnelle (RCP) visant à garantir les dommages résultant de cette activité. Les médecins du secteur public ainsi que les hôpitaux publics sont assurés par l'Etat. La loi met en place en même temps des organismes d'Indemnisation à l'échelon National et Régional. (ONIAM et CRCI). ONIAM (Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux) financé par les Assurances privées et l'Etat. CRCI (Commissions Régionales de Conciliation et d'Indemnisation).à proximité des citoyens dans chaque région. de chance de susciter la confiance et remporter l'adhésion de l'opinion publique. En fait, mots savants et arguments «scientifiques» peu accessibles au commun des mortels auront beaucoup de peine à venir à bout de la suspicion des citoyens envers cette «solution». Il semble évident que le souci, légitime au demeurant, de réaliser quelques millions de Dirhams d'économie pour le budget de l'Etat en consacrant 34 millions de Dirhams à l'aide directe pour accompagner la libéralisation des prix des produits subventionnés a pris le pas sur toute autre considération. Et le gouvernement de M. Benkirane estime avoir le courage politique qui aurait manqué aux gouvernements précédents, qui se sont bien gardés de démanteler de manière radicale le système de compensation. Imprévisibles conséquences de la libéralisation des prix C'est qu'il n'y pas que la question du pouvoir d'achat à prendre seule en considération quand il est question de libéraliser les prix des produits subventionnés. Plus exactement, il faudrait également tenir compte des conséquences économiques d'une telle mesure. Le raisonnement est simple. Un renchérissement conséquent et rapide du coût de la vie ne manquerait pas d'entraîner des revendications salariales, non moins légitimes, que les opérateurs économiques ne parviendront pas à minimiser à travers les négociations sociales. Or, toute hausse significative des salaires ne saurait tarder à se répercuter négativement sur la compétitivité des produits marocains, aussi bien au niveau des marchés extérieurs que du marché local. Et aucune étude n'a été réalisée, à notre connaissance, pour chiffrer, dans une telle perspective, le manque à gagner pour l'économie nationale. Dans le contexte actuel de crise économique mondiale, des difficultés de toute évidence durables dans lesquels sont embourbés les débouchés traditionnels du Maroc, forçant les opérateurs économiques nationaux à explorer d'autres horizons, il serait du plus mauvais effet de porter un coup aussi sévère à la compétitivité de l'appareil productif national face à une concurrence acharnée. Se serait presque suicidaire. Si la charge budgétaire que représente le système actuel de compensation est indéniablement un vrai problème, une aide directe aux familles démunies limitée à 6.000 Dirhams par an ne semble pas constituer une véritable solution. Ceci en admettant que ces aides directes, que seul le département de l'intérieur, à travers son réseau de «chioukhs» et «mokadams», est apte à distribuer de manière «ciblée», parviennent effectivement et intégralement à leurs destinataires. «Il faudrait repenser le concept de travailleur social et aller vers le niveau infra communautaire», indique le Pr. Belghazi, qui regrette que le programme de formation et de déploiement de 10.000 travailleurs sociaux n'ait jamais vu le jour. «La décentralisation semble la solution la plus appropriée pour mettre en œuvre cette démarche de distribution directe des aides aux ménages les plus démunis, l'idée étant d'accompagner une transition, d'amortir le choc de la libéralisation des prix des produits subventionnés. Il est donc nécessaire de responsabiliser autant les communes, les provinces et les régions et susciter le débat à ce sujet dans le cadre de la régionalisation avancée». En attendant, fonder l'espoir sur une moralisation hypothétique des intervenants sur le terrain paraît aussi utopique qu'hypocrite. Ahmed NAJI et Asmaa RHLALOU V- Les missions de l'Office National d'Indemnisation des Acci- dents Médicaux (ONIAM) : Indemnisation des Accidents Médicaux 1-Accidents médicaux, infections nosocomiales et victimes de la recherche biomédicale 2-Accidents dûs à des vaccinations obligatoires 3-Accidents /suite à la Vaccination contre La grippe A (H1N1) 4- Accidents du MEDIATOR 5- Contaminations par le VIH.(SIDA) 6- Contaminations par VHC (Hépatite C). 7-Maladie de Creutzfeldt Jacob (Hormone de Croissance) VI- Les procédures d'indemnisation : (ONIAM – CRCI) L'indemnisation s'effectue selon : - Un règlement amiable ou conciliation, - Coexistence avec la voix judiciaire et disciplinaire, - Le choix appartient au demandeur (patient ou sa famille). VII- Quelques Exemples d'Indemnisation : Cas des Maladies nosocomiales : Pour être indemnisées les maladies nosocomiales doivent entraîner un arrêt de travail ≥ 6 mois et /ou entraîner une IPP≥24% (Incapacité Permanente Partielle). Cas des Accidents Médicaux (deux possibilités): Présence d'une faute, la CRCI propose une conciliation avec l'assu- reur de l'établissement de santé ou du praticien. Absence de faute, le dossier est transmis à l'ONIAM pour une indem- nisation par la solidarité nationale. VIII- En Conclusion : Il faut rappeler qu'il y a : - Des accidents médicaux fautifs et Accidents médicaux non fautifs. - Un vide juridique à combler pour faire évoluer la notion de respon- sabilité et instaurer un nouveau régime d'indemnisation des accidents médicaux qui sont à assimiler aux risques sociaux indemnisés par la solidarité nationale, comme chez nos voisins par exemple, selon un schéma qui s'apparenterait au régime de l'assurance automobile : - Rendre obligatoire l'Assurance Responsabilité Civile Profession- nelle (RCP) pour les médecins libéraux en exercice et les produc- teurs et Fournisseurs de produits de santé. - Mettre en place des organismes d'indemnisation National et Régio- naux financés par l'Etat et les Assurances privées. Les médecins fonctionnaires et les hôpitaux sont à assurer par l'Etat. L'Assurance RCP du médecin garantit : - les conséquences pécuniaires des dommages corporels occasionnés aux tiers (atteinte physique et/ou morale), - les dommages immatériels (pertes financières), - protection juridique : couverture des frais de défense de l'assuré devant tous les tribunaux, honoraires d'avocats et d'experts inclus. *Chirurgien Docteur en Droit Public.
