Les spécialistes du secteur privé se sont déconventionnés en raison de tarifs Amo non encore révisés. La ministre favorable à la hausse mais conditionne cela par la prescription des génériques, le passage préalable par un généraliste et la mise en place d'un système de sanctions en cas de dépassement d'honoraires. Finalement, et en dépit d'une radicalisation de la part des médecins, la révision de la tarification nationale de référence, servant de base à la fixation des prix de prestations des actes médicaux dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire (Amo), n'aura pas lieu le 6 juillet comme prévu par le calendrier des négociations fixé en janvier 2010. «Il est inutile de se braquer sur cette date butoir alors que l'essentiel est d'arriver à une solution qui tienne compte à la fois de la situation des médecins et des contraintes des organismes qui financent l'Amo et avant tout de l'intérêt des patients», souligne Yasmina Baddou, qui nous reçoit dans ses bureaux, ce mardi 29 juin. La ministre de la santé dédramatise le sujet. Mais à quand donc ces tarifs et seront-ils finalement révisés ? Il est à rappeler qu'en vue de la mise en place de l'assurance maladie, il y a quatre ans, les médecins avaient consenti à facturer aux patients couverts par le système des prix plus bas que ceux qu'ils pratiquent habituellement. Par exemple, le prix actuel de la consultation chez le spécialiste pour un patient assuré est fixé à 150 DH, au lieu des 200 DH facturés habituellement par les médecins. Il est de 80 DH chez les généralistes qui pourtant en réclament 100. Une révision des tarifs devait se faire, selon la loi, tous les cinq ans. Aussi les médecins avaient, depuis janvier 2010, tenu trois réunions à ce sujet avec la Caisse nationale de la sécurité sociale (CNSS) et la Caisse nationale des œuvres de prévoyance sociale (CNOPS), gestionnaires du système, ainsi que l'Agence nationale de l'assurance maladie (Anam). Hélas, aucun terrain d'entente n'avait pu être trouvé, ce qui avait poussé le Collège syndical national des médecins spécialistes du secteur privé (CSNMSSP) à appeler ses membres, lors d'une assemblée générale tenue le 25 juin, à se déconventionner de l'Amo. Une décision qui irrite Mme Baddou. «Comment les médecins peuvent-ils s'insurger contre des propositions de tarifs qui ne leur ont pas été encore faites ?», s'étonne-t-elle, avant d'ajouter qu'il lui faudra encore du temps pour donner sa position. «Je ne peux pas trancher unilatéralement, il me faut, au préalable, avoir le point de vue et les propositions de la CNSS et de la CNOPS, car, ne l'oublions pas, c'est eux qui vont payer la facture pour le compte des patients». Il faut souligner cependant que les deux caisses ne sont pas sous la tutelle du ministère de la santé et dépendent de celui de l'emploi ce qui, administrativement, allonge un peu la procédure. «Mais dans tous les cas, une décision à propos des tarifs ne saurait tarder. Elle devrait intervenir vers la mi-juillet», rassure la ministre. Une hausse, mais de quelle ampleur ? Reste à savoir dans quel sens ira le vent. Au cours des prochains jours, une réunion entre les antagonistes est prévue sous l'égide du département de la santé, et la ministre de souligner d'ores et déjà qu'«on ne peut pas continuer à appliquer les tarifs actuels qui sont effectivement bas». Les nouveaux prix seront-ils en ligne avec ceux demandés par les médecins ? Yasmina Baddou élude, mais ne manque pas de dire qu'en cas d'échec des négociations elle passera aux arbitrages qu'elle dit assumer pleinement comme le veut sa fonction. Les médecins spécialistes, eux, s'en tiennent à leurs doléances. Ils déclarent que le déconventionnement sera maintenu si les nouveaux tarifs proposés lors de la négociation ou décidés par le ministère ne les satisfont pas. «Il ne faut pas que le financement de l'assurance maladie obligatoire se fasse aux dépens des médecins !», s'indigne Saad Agoumi, président du CSNMSSP. Pour l'instant, les médecins spécialistes font cavalier seul. Ni les généralistes ni les cliniques ne se sont prononcés ouvertement sur la question. Même si l'Association nationale des cliniques privées (ANCP) salue la décision du collège, elle préfère attendre la fin des négociations pour se prononcer. Les cliniques craignent peut-être que les patients n'optent pour les polycliniques de la CNSS. Mme Baddou, elle, ne cache pas son amertume vis-à-vis de la radicalisation des spécialistes et considère que «le déconventionnement va porter du tort avant tout aux assurés dont les revenus sont limités». En France, on rembourse sur la base du générique le moins cher De fait, si la ministre est, a priori, favorable à une hausse des tarifs, elle déclare aussi avoir le souci de l'équilibre d'un régime déjà menacé par les premiers déficits d'ici deux ans et de la dépense à engager par les patients. «Il ne faut pas focaliser le débat uniquement sur les tarifs, il faut agir sur l'ensemble du système de couverture médicale. La révision des tarifs doit être accompagnée par une rationalisation des dépenses de santé et les médecins doivent contribuer à l'organisation de la filière», dit-elle. Dans ce qui semble être un deal qui ne dit pas son nom, la ministre propose en fait un package qui tourne autour de deux mesures : la réduction du coût des médicaments, l'abaissement du coût de la prestation médicale et la mise en place d'un système de sanction en cas de dépassements d'honoraires. Dans le premier volet, il s'agit bien évidemment de promouvoir les médicaments génériques. «Nous n'avons pas le choix, comme dans les autres pays, la viabilité du système d'assurance maladie repose sur le développement du générique», martèle-t-elle. Et de prendre pour exemple la France «où le remboursement des frais médicaux se fait sur la base du prix du générique le moins cher, là où il en existe bien sûr. Pourquoi pas chez nous ?». Prend-elle à partie le corps médical qui refuse fortement d'en prescrire par manque de confiance. En effet, alors que 85% des médicaments fournis aux patients par les hôpitaux publics sont des génériques, ce taux n'est que de 25% dans le secteur de la médecine privée. Et la ministre de poser la question : «Les patients qui se soignent dans les hôpitaux publics guérissent-ils moins vite ou moins bien que les autres qui prennent des princeps ?». Les médecins, eux, mettent en avant la question de la bioéquivalence (efficacité similaire) entre générique et princeps, ce à quoi la ministre oppose ses arguments : «Aujourd'hui, il n'y a plus lieu de remettre en cause la qualité de ces produits étant donné que l'Etat exige la bioéquivalence avant de mettre sur le marché tout médicament générique, et cela concernant aussi bien les médicaments à faible dosage que les autres». La ministre promet d'ailleurs, même si la mesure est déjà appliquée, d'introduire dans le circuit d'adoption un texte réglementaire à ce sujet. Pour Yasmina Baddou, «il est illogique de prescrire des princeps alors que nous avons des génériques dont l'efficacité n'est plus à prouver et dont le prix est 40 à 50% moins cher». Outre la question de la bioéquivalence, le ministère réfléchit à d'autres mesures pour favoriser la consommation du générique. Il s'agit, notamment, d'une incitation financière au niveau des tarifs de l'Amo pour les médecins qui en prescriront une plus grande marge relative au niveau des circuits de distribution et même un droit de substitution au profit des pharmaciens qui se verraient octroyer le pouvoir de remplacer le princeps par le générique, de l'ordonnance, sans en référer au médecin. Les médecins de famille avant d'aller chez les spécialistes Outre l'amélioration du taux de pénétration du générique, le ministère de la santé propose, deuxième volet, d'organiser la filière en abaissant le coût de la prestation médicale. Le principe est de rendre obligatoire le passage chez un généraliste préalablement à une consultation chez un spécialiste. «Nous n'allons rien inventer puisque cette pratique existe dans d'autres pays et elle présente un double intérêt dans la mesure où, d'une part, elle aboutira à une rationalisation des dépenses, et, d'autre part, elle aidera les généralistes, dont la plupart sont en crise, à boucler leur fin de mois. Bien souvent, un généraliste peut apporter une solution concrète aux petites maladies et il est moins cher, ce qui allège la facture payée par les patients», explique Mme Baddou, qui annonce, par ailleurs, la nécessité de promouvoir les médecins de famille comme en France ou encore en Espagne. Enfin, troisième volet, toujours dans le souci d'améliorer l'environnement du système de l'Amo, le ministère entend mettre en place un système de sanctions en vue de contrôler les dépassements d'honoraires pour les praticiens conventionnés, tout en étant favorable à la mise en place du secteur II. Il est à rappeler qu'à ce propos, l'ANAM doit statuer sur 150 réclamations remises par la CNOPS. La caisse en fait une condition sine qua none au démarrage des négociations pour la révision des tarifs.
