Selon le rapport de la cour des comptes, au cours de la période de contrôle (2009-2017), les chiffres clés de l'AMO/PUBLIC fonctionnaires ont connu une nette évolution. Le nombre total des bénéficiaires est passé de 2.410.757 en 2009 à 3.030.448 bénéficiaires en 2017. Ils ont été répartis, au titre de 2017, à hauteur de 793.109 assurés actifs avec 1.303.759 ayant droits et de 436.822 pensionnés avec 496.758 ayant droits selon le rapport. Par ailleurs, l'effectif global des bénéficiaires sinistrés (ceux ayant déposé au moins un dossier de soins) est passé de 1.081.705 en 2009 à 1.349.003 en 2017. Ils ont déposé 4.018.282 dossiers en 2009 et 4.598.163 en 2017, soit un taux moyen de fréquence de 3,5 dossiers par bénéficiaire sinistré pour cette période. D'autre part, les recettes du régime sont constituées principalement par des cotisations, dont le montant est passé de 3.46 MMDH en 2009 à 4.9 MMDH en 2017. Quant aux dépenses globales du régime, elles sont passées de 3.077 MMDH en 2009 à 4.499 MMDH en 2017. Le contrôle de la gestion de ce régime s'est focalisé sur les aspects qui concernent la gouvernance, la couverture médicale, l'équilibre financier et la pérennité du régime. Ainsi, les observations saillantes relevées, dans ce cadre, se présentent comme suit : A. Gouvernance de L'AMO-Public Cadre juridique de l'AMO-Public A ce niveau, il a été constaté ce qui suit : Cadre juridique inachevé Les dispositions de la loi n°65.00 renvoient à des textes réglementaires qui n'ont pas été adoptés à la date de la réalisation de cette mission. Ce qui a mis en difficulté la gestion et l'opérationnalisation de ce régime. Retard dans la généralisation de l'AMO-Public L'examen de la situation des affiliés à l'AMO de base au niveau de la CNOPS a montré qu'une population éligible estimée à 260.000 personnes, notamment celle désignée à l'article 114 de la loi n°65.00 susmentionnée, n'a pas encore intégré ce régime. Administration et gestion de l'AMO-Public A ce niveau, il a été constaté ce qui suit : 64 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l'année 2018 - Faits saillants - Absence d'un budget propre à la CNOPS Chaque régime géré par la CNOPS doit, en principe, disposer d'un budget séparé. C'est pour cela que la CNOPS s'occupe de la gestion de deux budgets. Il s'agit, en fait, du budget relatif au régime AMO/Public et du budget relatif au régime de l'AMO de base des étudiants. Cette situation fait que la CNOPS ne dispose pas, en sus de ces budgets, d'un budget propre qui consolide l'ensemble de ses dépenses d'investissement et de fonctionnement. Situation d'incompatibilité des mutuelles Au regard des dispositions de l'article 44 de la loi n°65.00, il a été constaté que plusieurs mutuelles sont en situation d'incompatibilité, car d'un côté elles disposent d'unités médicales, et agissent entant que prestataires de soins et d'un autre côté elles gèrent pour le compte de la CNOPS certaines prestations de l'AMO. Absence de contrôle technique La CNOPS est soumise, en plus du contrôle financier prévu par l'article 53 de la loi n°65.00, du contrôle technique de l'Etat. Il s'agit d'un contrôle technique exercé par le ministère de la santé et d'un contrôle technique exercé par l'autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale. Toutefois, aucune mission de contrôle technique n'a été effectuée, et ce depuis la mise en œuvre de ce régime. A cet égard, il a été relevé ce qui suit : L'encadrement technique Concernant l'encadrement technique, il a été constaté ce qui suit : Non-intégralité du référentiel des professionnels de santé et le manque d'un dispositif juridique obligeant les prestataires de soins, à avoir un identifiant "Code INPE" ; - Non actualisation de la nomenclature générale des actes professionnels, ce qui rend certains actes non remboursables au titre de l'AMO de base ; Retard dans la validation et l'approbation des protocoles thérapeutiques pour l'ensemble des maladies, ce qui ne permet pas une prise en charge efficace et efficiente des dépenses de soins par l'AMO-Public. 65 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l'année 2018 - Faits saillants - Extension du panier de soins Il a été constaté une extension de la remboursabilité de certains actes, médicaments, dispositifs médicaux et analyses biologiques sans qu'ils soient systématiquement couverts par le régime. En témoigne le nombre d'avis nominatifs auxquels recourent les assurés à travers des réclamations auprès de l'Agence nationale de l'assurance maladie. Taux de couverture des dépenses de soins Le taux de couverture offert par l'AMO/Public varie entre 70% et 100%. Toutefois, il a été constaté ce qui suit : - Un restant à charge de l'assuré significatif. En effet, il est à noter dans ce cadre que le taux de couverture des soins, se situe, en moyenne, à 58% et à 93% par rapport à la tarification nationale de référence (TNR), respectivement, en mode ambulatoire et en mode tiers payant, faisant abstraction des frais engagés par les assurés non facturés ; - Un apport limité de la couverture médicale complémentaire. C. L'équilibre financier du régime Le régime a enregistré pour la première fois un déficit technique de 225 MDH, en 2016, puis, 302 MDH en 2017, avec un résultat global déficitaire de 22,5 MDH. Cette situation est expliquée, entre autres, par les facteurs suivants : Quasi-stagnation des recettes Il a été constaté une quasi-stagnation des recettes de l'AMO/Public, résultant, d'une part, de la faiblesse de l'évolution des cotisations, et d'autre part, d'un rendement limité des placements des réserves et des excédents de trésorerie auprès de la Caisse de dépôt et de gestion. Dégradation du ratio démographique L'effectif des assurés pensionnaires, qui est de l'ordre de 436.822, a représenté 36% de l'ensemble des assurés (1.229.931) en 2017. Ainsi, le taux de couverture des pensionnés par les actifs, est passé de 3,26 actifs par pensionné en 2009 à 1,81 en 2017. Prévalence des dépenses relatives aux affections de longue durée, lourdes ou couteuses Il est à noter que la population atteinte de ces affections ne représente que 5,6% des bénéficiaires de l'AMO/Public, alors qu'elle consomme 49% des dépenses des prestations. 66 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l'année 2018 Evolution du taux de sinistralité La CNOPS a enregistré un taux moyen de 45%, comme taux de sinistralité en 2017 Croissance continue des dépenses Les dépenses de l'AMO-Public ont connu une forte évolution durant la période 2009-2017 en passant de 3.077 MMDH en 2009 à 4.499 MMDH en 2017, réparties en dépenses de gestion et dépenses de prestations. Faible attractivité des établissements publics de soins Il a été constaté que pour le mode tiers payant, la part des dépenses au profit du secteur privé est passée de 53% en 2009 à 84% en 2017. Quant à la part des dépenses revenant aux établissements de soins publics, elle a enregistré une quasi-stagnation durant la même période, en se situant à 12%. D. Pérennité du régime L'analyse des résultats des projections actuarielles à l'horizon 2022, a montré, qu'en cas de stabilité des différents paramètres, le déficit technique va se creuser davantage pour atteindre 1,23 MMDH en 2022, avec un résultat net déficitaire de près d'un milliard de dirhams. L'étude des différents scénarios a montré qu'agir uniquement sur les cotisations ou uniquement sur les dépenses des prestations ne permettrait pas d'assurer la pérennité du régime AMO/Public. Aussi, le scénario de basculement de 30% de l'activité de la CNOPS vers l'hôpital public durant la période de la projection pourrait améliorer progressivement la situation financière du régime. Ainsi, l'engagement d'une réforme multiparamétrique qui tient en compte aussi bien des recettes, que des dépenses et de l'attractivité de l'hôpital public serait nécessaire pour garantir la pérennité du régime d'une part, et améliorer le taux de couverture des dépenses de soins d'autre part.
