La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) a dévoilé un nouveau logiciel destiné à contrer la fraude à l'Assurance maladie obligatoire (AMO). Le Comité stratégique de gestion des risques maladie s'est réuni mardi 7 novembre 2023 pour passer en revue "CNOPS 360°", un logiciel conçu en interne pour détecter, suivre, et contrôler la consommation, la prescription, et la liquidation des prestations médicales, apprend-on d'un communiqué. Le logiciel offre une vue détaillée de la situation administrative et médicale des assurés et de leurs ayants droit, ainsi que de leur historique de consommation médicale. Il établit des liens entre les soins prescrits et les professionnels de la santé impliqués, permettant de dresser des profils d'assurés et de producteurs de soins. Ces profils, générés par un système d'alerte sophistiqué, facilitent la détection d'abus et de présomptions de fraude, déclenchant des investigations ciblées.
"CNOPS 360°" fournit aux médecins contrôleurs de la CNOPS et des mutuelles des informations détaillées sur la fréquence de consommation des soins, allant des hospitalisations aux médicaments, en passant par la radiologie et la biologie. Il met également en lumière les montants de remboursements de l'AMO de base et des secteurs complémentaires des mutuelles.
Le logiciel ne se contente pas de détecter la fraude ; il assure également une traçabilité des opérations effectuées par tous les liquidateurs au sein de la CNOPS et des Mutuelles. Cela garantit une transparence totale dans le processus de liquidation des prestations, assure la CNOPS dans un communiqué.
Déjà en action, "CNOPS 360°" a mis au jour plusieurs cas de fraude impliquant des assurés et des producteurs de soins. Les paiements de ces cas ont été préventivement suspendus en attendant les résultats des investigations, et de nombreux dossiers ont été soumis aux instances judiciaires.
S'inspirant des meilleures pratiques internationales, la CNOPS a appelé à la mise en place d'une instance nationale de lutte contre les fraudes sociales. Cette initiative vise, selon la même source, à coordonner les efforts de toutes les parties concernées, favorisant l'échange de données, de compétences et d'expérience pour renforcer la lutte contre ce phénomène.
