82% du budget de la santé vont aux dépenses de fonctionnement et malgré cela, les hôpitaux manquent de ressources humaines et matérielles. La réforme du système de santé est engagée avec, à la clé, une meilleure gouvernance. La santé au Maroc ? En quelques mots, un système efficient, mais qui n'a pas beaucoup de moyens et souffre de problèmes structurels. Mohamed Cheikh Biadillah ne le cache pas. Pour ce gastroentérologue, qui a été gouverneur à plusieurs reprises avant de se voir confier le ministère de la Santé, l'absence d'équité dans l'accès aux soins et le mécanisme de gratuité mis en place sont à la base des dysfonctionnements que connaît le secteur. La féminisation de la population médicale pose, elle, un problème qu'il faudra résoudre de toute urgence : comment inciter médecins et infirmiers à aller s'installer en dehors des grands centres urbains ? Entretien sans tabous. La Vie éco : L'Etat consacre à peine 207 DH par habitant et par an en dépenses de santé. C'est maigre ! Mohamed Cheikh Biadillah : Nous sommes dans une période bien particulière, dans laquelle les mutations, toutes les mutations, nous obligent à négocier plusieurs virages en même temps. Il y a des mutations démographiques ; notre population vieillit ; des mutations épidémiologiques, avec l'apparition de nouvelles maladies et, enfin, le niveau de vie augmente et la couverture médicale s'étend à plus de population après la signature de la charte de mise oeuvre de l'AMO en présence de S.M. le Roi. Il faut répartir nos moyens en tenant compte de l'ensemble de ces contraintes. Mais ces moyens, justement, restent faibles… Oui mais il ne faut pas oublier qu'entre 2003 et 2005, le budget de la santé à augmenté de 10% en moyenne chaque année. Cela alors que le gouvernement a dû faire face au renchérissement des cours du pétrole, l'invasion des criquets, les dépenses de restructuration d'Al Hoceima… Nous sommes loin derrière la Tunisie, le Liban, la Jordanie, la Libye et plusieurs autres pays. Eux aussi ont des problèmes ! Peut-être. Mais en matière d'efficience, nous sommes loin devant ces pays. L'Organisation mondiale de la santé nous classe en 29e position. Nous avons totalement éradiqué plusieurs maladies transmissibles comme la polio, le paludisme, la diphtérie, le choléra… et la population est relativement bien soignée. Il n'y a pas de longues files d'attente devant les hôpitaux, la prise en charge est relativement rapide. Par ailleurs, et c'est une fierté pour nous, pratiquement toutes les spécialités sont enseignées au Maroc et nous disposons de médecins très compétents. Tout cela est le signe d'un système efficient. On veut bien vous croire et croire l'OMS, mais on sait que 82% des 6,2 milliards de DH du budget de la santé vont aux dépenses de fonctionnement et, avec tout cela, les hôpitaux manquent de tout. Fil, seringues, éprouvettes, médicaments… Un rapport établi par votre propre département a établi que sur 120 DH pris en charge par l'hôpital, les patients paient, eux, 355 DH. Vous avez raison d'évoquer ces problèmes. Mais il faut savoir que nos hôpitaux reçoivent 6 millions de Marocains par an et que les services d'urgences en accueillent 3 millions. Plusieurs problèmes se posent. Celui du certificat d'indigence, dont les critères d'éligibilité ne sont pas précis. Je vous livre à cet effet quelques chiffres révélateurs : 75% de ceux qui se dirigent vers l'hôpital public produisent un certificat d'indigence; 56% de ceux qui ont les moyens de payer bénéficient de la gratuité lorsqu'ils s'adressent à l'hôpital public. A contrario, 15% des plus pauvres, eux, paient. C'est l'un des dysfonctionnements qu'il faudra corriger. Ce sera fait lors de la mise en œuvre du Ramed, en 2006. On aura d'ici là établi des critères d'éligibilité plus précis. Il y a 12 millions de Marocains qui doivent bénéficier du Ramed. Les plus pauvres ne paieront rien, les moins pauvres s'acquitteront d'une part de leurs frais médicaux. Et, en 2005, la situation restera donc en l'état… Malheureusement, oui. Mais le gouvernement a prévu un programme d'urgence en vue d'assurer la gratuité des soins aux indigents et accélérer la réforme hospitalière. Et pour le problème des consommables ? Un hôpital qui manque de fil, ce n'est pas très sérieux. On veut bien admettre qu'il n'y ait pas de moyens pour acheter du matériel lourd, mais le reste… Le consommable manque parce qu'il y a une très forte demande du fait de l'afflux vers les hôpitaux. En 2004, nous avons injecté 220 millions de DH en vue d'équiper certaines urgences, par exemple, mais il faut savoir que les urgences au Maroc n'accueille pas seulement les cas urgents. Elles reçoivent de fausses urgences. Pourquoi ? Parce que les gens sont très rapidement pris en charge et, pour la plupart, ne paient rien, et donc on en profite. Il y a manifestement un problème d'organisation Effectivement. Plusieurs programmes d'amélioration de la gouvernance sont en cours, notamment le programme de financement de la gestion des hôpitaux de Meknès, Beni Mellal, Settat, Agadir et Fès. Ce programme, financé par un prêt de la Banque mondiale, va nous permettre d'améliorer la gouvernance des hôpitaux. La loi impose-t-elle d'avoir un médecin comme gestionnaire d'un hôpital ? Rien n'y oblige mais c'est une tradition établie. Pour le personnel de l'hôpital, il est plus facile d'avoir un patron qui parle le même langage que lui. Par ailleurs, il y a l'Institut national d'administration sanitaire (INAS) qui forme des médecins, des infirmiers et des administrateurs pour la gestion des hôpitaux. Cela dit, nous avons constaté sur le terrain que des médecins qui n'avaient pas fait l'INAS pouvaient gérer mieux que d'autres qui ont suivi ce cursus. Revenons au matériel lourd et aux investissements. 127 hôpitaux, 4 CHU, des centres de santé, 2 460 dispensaires et centres de santé, mais si l'on fait le compte, le Maroc dispose seulement d'un lit pour 1146 habitants. On est mal «barré»… Vu comme cela, oui, mais il faut mettre en parallèle le progrès technologique. Quand un hôpital devient plus performant, quand l'imagerie médicale vous permet de détecter en quelques secondes un problème pathologique et quand un labo vous fournit une prestation rapide, les durées de séjour à l'hôpital se réduisent. On peut parfaitement subir une opération chirurgicale, avec tests pré et post-opératoires et rentrer chez soi le soir. Donc le fait d'avoir un seul lit pour 1 146 Marocains ne pose pas problème ? Si, mais il faut voir les choses autrement. Le problème est dans l'utilisation que l'on fait de la couverture sanitaire. Il y a le niveau primaire que sont les centres de santé, le niveau secondaire formé par les hôpitaux, et le niveau tertiaire qui est celui des CHU. Or, pour n'importe quelle pathologie, les gens vont directement au CHU et c'est leur droit. Il y a un travail de sensibilisation à faire. Mais encore, le Maroc est-il bien irrigué en infrastructures de soins ? Le réseau sanitaire est bon. Le Maroc dispose, en plus des hôpitaux et CHU, d'environ 2 460 centres sanitaires. Ce qui nous manque c'est une répartition équitable des ressources humaines et des équipements médicaux. Nous ne disposons actuellement pas de carte sanitaire à même de nous renseigner sur les régions et localités où le manque se fait sentir le plus. L'on sait cependant que plus de 50% des médecins sont répartis sur l'axe Casablanca-Kénitra. Pourquoi l'Etat n'envoie-t-il pas des médecins à Figuig ou à Outat El Haj, par exemple ? A première vue c'est facile à faire. Mais le problème est plus complexe qu'on ne le pense. Il ne suffit pas d'installer un dispensaire, encore faut-il qu'il y ait la route qui y mène, l'électricité et l'eau potable et le personnel nécessaire. 218 dispensaires sont toujours fermés à l'heure actuelle en raison du manque de personnel médical. En 2004, nous avons pu ouvrir 187 centres de santé seulement. Il y a un problème, compréhensible, d'attractivité pour des localités éloignées et/ou isolées. Les médecins sont embauchés au ministère à 31 ans, après 9 ans et 4 mois d'études, en moyenne. A cela s'ajoutent 5 autres années pour les spécialistes. C'est donc une population qui arrive sur le marché du travail à un âge assez avancé et qui aspire à une stabilité et un environnement adéquat. En plus de cela, le secteur se féminise. Quand le mari travaille dans le privé, où sont les opportunités d'emploi dans des régions décentrées s'il veut suivre sa femme ? Vous avez parlé de féminisation du secteur, dans quelles proportions ? Je me contenterai de vous dire que la dernière promotion de la faculté de médecine à Rabat comprenait 82% de femmes. Et la santé publique dans tout cela ? Le ministère a le pouvoir d'exiger la mobilité ! Un simple exemple. Nous avons recruté 400 médecins sur la base de postes budgétaires localisés dans des régions éloignées, pour une durée de deux ans. Dès que les gens sont en place, vous ne pouvez imaginer les pressions et les interventions de toute part qui fusent vers le ministère concernant les demandes de mutation. Seule la carte sanitaire du pays nous permettra d'envisager des actions ciblées. Et cette carte sanitaire, il faudra attendre longtemps pour l'avoir ? Elle sera prête dans une année. Si vous étiez malade, iriez-vous dans un hôpital public ? Oui, j'ai confiance en ce système pour y avoir moi-même exercé en tant que médecin. Malgré le manque d'équipements ? Le manque d'équipements est relatif. Les équipements de base existent mais ceux de pointe, effectivement, manquent. L'année dernière, nous avons acheté quatre scanners pour les hôpitaux de Laâyoune, Taza, Fès et Kénitra, sans compter les scanners fournis par la Fondation Mohamed V pour Al Hoceima et Ouarzazate. Cette année, nous en achèterons quatre autres. Le vrai problème est plutôt le manque de ressources humaines qualifiées pour manipuler ces équipements de pointe. Il y a aussi un manque flagrant en infirmiers qualifiés. La greffe de moelle osseuse, récemment réalisée au Maroc, avait du être retardée de plusieurs mois à cause de cette carence… Dans les années 80, il y avait au Maroc un surplus d'infirmiers, ce qui a occasionné du chômage. L'Etat avait donc décidé de fermer les écoles de formation. Aujourd'hui, 21 écoles pour infirmiers ont ouvert, dont 7 en 2004. Cela dit, l'année dernière, nous avons eu suffisamment d'infirmiers et même plus que le nombre de postes budgétaires que nous avions prévus. En 2007, nous aurons 2 000 lauréats des écoles d'infirmiers qui arriveront sur le marché. Maintenant, il faut que le secteur privé y mette un peu du sien en embauchant des infirmiers car, actuellement, ce sont généralement nos infirmiers qui exercent dans le privé alors même qu'ils ont un engagement avec l'Etat. Les pharmaciens ne sont pas contents. Vous leur refusez le droit de substitution. Le droit de substitution concerne d'abord le médecin qui est l'ordonnateur en premier lieu puisque c'est lui qui rédige l'ordonnance et qui décide du choix de tel médicament ou tel autre. Donc, si droit de substitution il y a, il doit être consensuel. Nous devons prendre l'avis des médecins. Autre problème : le chaînage. Les pharmaciens proposent de remplacer la distance minimale de 300 mètres par le numerus clausus en fonction de la densité démographique. Aujourd'hui, les éléments dont nous disposons (études, statistiques, …) ne nous permettent pas d'aller dans ce sens. Mais la carte sanitaire en cours d'élaboration nous donnera une première idée et l'on pourra revoir ces normes et les adapter. Rien n'est exclu, mais il faut donner du temps au temps. Je reconnais que la population des pharmaciens (7 000) est trop importante pour le marché, mais les perspectives d'avenir sont meilleures en raison de l'extension de l'AMO. Il y a des médicaments, notamment des antipyrétiques et antimigraineux, qui se vendent dans les épiceries au vu et au su de tous. Pourquoi l'Etat laisse-t-il faire ? Sur le plan légal, le ministère de la Santé ne contrôle que le circuit réglementaire, à savoir l'industrie, les pharmacies et les hôpitaux. Les autres circuits, comme celui dont vous parlez, relèvent d'une commission interministérielle de lutte contre la fraude qui regroupe le ministère de l'Agriculture, celui de l'Intérieur, la Santé et le conseil de l'Ordre des médecins. Nous avons effectivement des plaies en la matière encore plus importantes que le cas que vous soulevez. Il y des médicaments qui proviennent, en contrebande, de l'Oriental, du Nord et même du Sud. Pour le cas des médicaments vendus dans les épiceries, je vais étudier la question avec les départements concernés. Pensez-vous que l'AMO, telle qu'elle a été retenue dans sa configuration définitive, est viable ? D'abord, il faut reconnaître que, pour un pays comme le nôtre, le fait d'opter et de décider de mettre en place une couverture médicale de base est une action très courageuse. La couverture médicale, dans tous les pays du monde, est un gouffre. Nous devons être extrêmement prudents de sorte à ce qu'il n'y ait pas de «trou» dans le système. Dans l'immédiat, ce sont tout de même 4,5 millions de personnes travaillant dans le privé et 700 000 dans le public qui n'avaient à ce jour aucune couverture et qui entrent très bientôt dans le système. La CNSS est-elle prête ? Déjà, il faut une armada de fonctionnaires pour inscrire ces 4,5 millions de personnes, vérifier leurs fiches de paie, les gérer… Mais la CNSS est prête. Ne trouvez-vous pas que le médicament est cher au Maroc ? Avons-nous une véritable politique du générique ? Concernant les prix des médicaments, ceux parmi eux qui sont effectivement chers font l'objet actuellement d'une réflexion commune entre le ministère et l'AMIP (Association marocaine de l'industrie pharmaceutique) que nous avons saisie. La discussion est en cours. Mais, globalement, je vous l'accorde, le prix du médicament est cher et ce en grande partie à cause des coûts des facteurs de production au Maroc qui sont élevés, comme l'énergie, la matière première, les salaires élevés, etc. Mais là aussi, il faut que les médecins soient soucieux de l'économie de santé en prescrivant, chaque fois que c'est possible, les médicaments les moins chers mais efficaces bien sûr. Quand le docteur Biadillah est malade, où va-t-il se soigner ? Avant, c'était à Casablanca, maintenant c'est à Rabat. Payez-vous quand vous consultez un médecin privé ? Sincèrement, non. Dieu merci, je n'ai pas beaucoup de problèmes de santé. Quand il s'agit de petits problèmes, je fais de l'automédication. Quand il s'agit de problèmes qui me dépassent, et c'est très rare, je fais appel à mes copains de classe. Heureusement pour vous que vous n'allez pas dans le public, avec toutes ces grèves… D'abord la grève est un phénomène de bonne santé. Ces grèves attirent l'attention sur un secteur important et sensibilisent la population. Ce que je regrette parfois, par contre, ce sont les durées de ces grèves. Certaines durent 48 heures. Ce n'est pas normal car certains malades viennent de très loin pour se faire soigner. De plus, une grève a des effets induits qu'il faut gérer : décalages et reports des rendez-vous, accueil et explications aux patients, souvent mécontents, gestion des stocks de consommables. Je pense qu'il faut desserrer un peu la ceinture pour que nous puissions réfléchir sur les grands chantiers ouverts. Combien y a-t-il eu de jours de grève en 2004 ? Environ 42 jours. Cela dit, nous sommes en discussion permanente avec les syndicats les plus représentatifs. Il y a eu beaucoup d'acquis et de revendications satisfaites. Mais ils savent aussi que certaines revendications sont au-dessus des moyens de l'Etat. Un dernier mot ? Oui. Je voudrais insister sur la prévention. Aujourd'hui, 75% des maladies peuvent être évitées par un mode de vie sain, particulièrement l'hypertension artérielle et le diabète. Les Marocains doivent adopter autant que possible des habitudes de vie saine en évitant le tabac et en faisant du sport. Mohamed Cheikh BiadillahMinistre de la Santé Nous avons totalement éradiqué plusieurs maladies transmissibles, la population est relativement bien soignée et il n'y a pas de longues files d'attente devant les hôpitaux. Le système est efficient.
