وزارة الصحة تكشف معطيات مهمة بخصوص تأخر استرجاع مصاريف الأدوية والعلاج

هوية بريس-متابعة
قال خالد آيت الطالب، وزير الصحة والحماية الاجتماعية، إن المادة 15 من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية نصت على إمكانية التحمل المباشر من لدن الهيئات المكلفة بالتدبير، على أن يتحمل المؤمن الجزء المتبقي على عاتقه، أو عن طريق الأداء المسبق من لدن المؤمن أو المستفيد لمصاريف الخدمات المذكورة، على أن يدلي إلى الهيئة المكلفة بالتدبير بالوثائق المبررة والمعلومات التي تثبت حقيقة العلاجات المقدمة.
وفي السياق نفسه نصت المادة 11 من المرسوم رقم 2.05.733 بتطبيق القانون رقم 65.00 على أنه يتم إرجاع مصاريف خدمات العلاج على أبعد تقدير داخل تسعين يوما التي تلي تاريخ إيداع أو إرسال الملف الذي يثبت المصاريف المدفوعة، باستثناء الحالات التي تكون موضوع نزاع؛ وفي هذه الحالة يتم إرجاع المصاريف داخل الثلاثين يوما الموالية على أبعد تقدير.
ومن أجل تسهيل عملية الولوج إلى الخدمات الصحية، أفاد جواب الوزارة على سؤال كتابي بقبة البرلمان، بأن القانون أعطى للمؤمن حق الاستفادة من خدمات الاستشفاء والعلاج عن طريق التحمل المباشر من لدن الهيئات المكلفة بالتدبير، شريطة وجود موافقة مسبقة تصدرها الهيئة المكلفة بالتدبير على أبعد تقدير خلال 48 ساعة الموالية لإيداع طلب الموافقة المسبقة، وفي حالة الاستعجال يستفيد المريض فورا من الخدمات، على أن يتم إرسال طلب الموافقة المسبقة إلى الهيئة دون تأخير.
ولتعزيز خدمات الرعاية الصحية وضمان الإنصاف في توزيعها والاستفادة منها، تم خلق مبدأ الطرف الثالث المؤدى في ما يخص الاستفادة من الأدوية، وذلك بموجب اتفاقيات وطنية بين الصناديق المدبرة والصيادلة، مصادق عليها بموجب قرار وزير الصحة والحماية الاجتماعية. ويمكن هذا النمط من إعفاء المؤمن من دفع أي تسبيق لمصاريف الأدوية المكلفة، سوى الجزء الباقي على عاتقه. وتم العمل بقائمة هذه الأدوية في حدود 86 دواء.
وفي حالة وجود نزاع حول إرجاع مصاريف الخدمات الطبية، تتلقى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي في إطار مهمة التحكيم المسندة لها طلبات التدخل لدى الهيئات المكلفة بالتدبير من أجل إرجاع المصاريف في الآجال المعقولة.
وبالاطلاع على الإحصائيات التي سجلها معدل آجال استرداد مصاريف ملفات المرض، المضمنة في تقرير الأنشطة لسنة 2020 المتعلق بالصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، بلغ متوسط آجال معالجة ملفات العلاجات العادية سنة 2020 على مستوى التعاضديات 45 يوما مقابل 42 يوما سنة 2019، وهو معدل يقل عن الأجل القانوني المحدد في 90 يوما؛ فيما عرفت الآجال برسم المراقبة الطبية على ملفات طلبات التحمل وطلبات الموافقة على الحصة المتبقية على عاتق المؤمنين المصابين بأمراض مزمنة ومكلفة تمددا بسبب ظروف الجائحة ما بين يومين و3 أيام على التوالي مقارنة مع سنة 2019. وبالنسبة للأمراض المزمنة والمكلفة، انتقلت آجال إرجاع المصاريف من 8 أيام سنة 2019 إلى 11 يوما سنة 2020، وبالنسبة للتحملات انتقلت من 3 أيام سنة 2019 إلى 5 أيام سنة 2020.
وفي المقابل، وعلى مستوى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لسنة 2019، بلغ أجل تصفية ملفات التعويض برسم سنة 2019 حوالي 15 يوما، مسجلا بذلك ارتفاعا بتسعة أيام مقارنة بسنة 2018، وذلك حسب المعطيات المتوفرة في تقريره السنوي لسنة 2019.
وفي ما يخص نظام المساعدة الطبية، أفادت الوزارة بأنه ضمانا لاستفادة الفئات المعوزة من الخدمات الطبية في الآجال المعقولة، تقوم الوكالة الوطنية للتأمين الصحي بمنح رقم خاص بكل مستفيد في نظام معلوماتي مشترك بين جميع المستشفيات العمومية؛ وذلك في الحالة التي تكون فيها بطاقة نظام المساعدة الطبية قيد الإنجاز. ويمكن هذا الرقم من تلقي المستفيدين الخدمات الطبية في انتظار صدور بطاقة نظام المساعدة الطبية الخاصة بهم.
وفي إطار الإصلاح الهيكلي للمنظومة الصحية الوطنية قصد تسهيل وتحسين ولوج المؤمنين إلى العلاج والخدمات الصحية والولوج لعملية تقديم هذه الخدمات، في ما يخص الوصفات ووضع طلبات التحمل ومعالجتها وتتبعها، والفوترة، والموافقة المسبقة.....إلخ، تعمل الوكالة الوطنية للتأمين الصحي على إعداد نظام معلوماتي خاص بالتأمين يضم كلا من المؤمن والمؤسسات الصحية والهيئات المدبرة؛ وذلك بغية اعتماد ملف طبي يكون موحدا ومشتركا بين الأطراف المتدخلة في عملية التأمين، في إطار مقاربة تشاركية تضم كافة المتدخلين في ميدان التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، يضيف المصدر ذاته.