الكنوبس او الصندوق المغربي التامين الصحي يهدد بمعاقبة النساء الحوامل المنخرطات في الصندوق في حالة الولادة القيصرية بعد القرار والرد المزلزل للتنسيقية الموحدة لأطباء القطاع الخاص

المنخرطون في الصندوق المغربي للتامين الصحي الكنوبس سابقا ، ملزمون بأداء اشتراكاتهم من اجل تامين صحي كامل ودي جودة وفعالية ،لا يسترجعون الا نسبة ضعيفة من المصاريف في حالة المرض مع ارتفاع معدل نسبة الثالث المؤدى الى 37 في المائة واعتماد الدواء الجنيس في التعويص عن مصاريف الأدوية وارتفاع أسعار المصحات ،وبالمقابل ويتم تحويل أموال طائلة لخزائن صندوق الإيداع والتدبير^ س دي جي ^ لاستغلالها في بناء الفنادق ومشاريع سياحية لا علاقة لها بصحة المواطنين والتغطية الصحية الشاملة المنشودة

في الوقت الدي يعاني فيه المنخرطون في نظام التامين الاجباري عن المرض من ضعف قيمة المصاريف المسترجعة مقارنة مع ما تم انفاقه في شراء الأدوية او التحليل الطبية او علاج الأسنان والنظارات الطبية فضلا عن العمليات الجراحية من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي سابقا والصندوق المغربي للتامين الصحي حاليا ، وهو ما يفيد ان المنخرطون في نظام التامين الصحي يؤدون مصاريف إضافية من جيوبهم ، تجاوزت فيها نسبة الثالث المؤدى37 في المائة من تكلفة العلاج ،نظرا لنظام محاسباتي غير عادل همه التوازنات المالية وتحويل مبالغ مالية كبيرة من الصندوق التامين الصحي لصندوق الإيداع والتدبير ،في اطار تدبير احتياطه الأمني، والتي تحول الى استمارات سياحية خاصة بدل المساهمة في تطوير المنظومة الصحية والتغطية الصحية الشاملة .فضلا عن تحويل مبالغ مالية كبيرة للمصحات والمستشفيات في الخارج ، لتغطية نفقات العلاج والسياحة الصحية لعدد كبير من النافدين على حساب أموال المنخرطين في غياب الشفافية التامة حول هدا الملف المتعلق بالعلاج في الخارج والمستفيدين منه وبأية شروط
ولم تمر الا أسابيع قليلة على تخليد اليوم العالمي للصحة الدي تميز هده السنة برسالة ملكية موجهة للمشاركين في فعاليات الاحتفال باليوم العالمي للصحة، لسنة 2019، والتي اكد فيها جلالته على تعزيز الحماية المالية للأفراد والأسر لتحقيق هذا المبتغى، حتى لا يضطر المواطنون، لاسيما ذوي الدخل المحدود، إلى تسديد معظم تكاليف علاجاتهم من مواردهم الذاتية. وطالب الحكومة إلى الإسراع بإصدار النصوص التشريعية والتنظيمية والتطبيقية، الخاصة بإصلاح الرعاية الصحية الأولية، ومواصلة توسيع التأمين الإجباري على المرض، بما يتيح تعزيز الولوج إلى خدمات صحية عن قرب، ذات جودة عالية، وبكلفة معقولة، ليخرج الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي الكنوبس ، الدي تحول الى مؤسسة عمومية تحمل اسم الصندوق المغربي التامين الصحي، بتقرير يحمل معطيات رقمية مشكوك في صحتها وبقراءات محاسباتي حصرية متخلفة بعيدة عن التحليل الطبي والاجتماعي وبعيد كل البعد عن المؤشرات الحقيقية للولادات بالمغرب خاصة على مستوى معدلات الوفيات للنساء الحوامل اثناء الوضع والتي لازالت تعتبر اكبر المعدلات في العالم وفي المنطقة العربية ،اغلبها تقع في البوادي والوسط القروي التي تتم فيها الولادة الطبيعة المهبلية ،وليس القيصرية تتجاوز معدل وفيات الأمهات الحوامل اثناء وبعد الوضع في الوسط القروي ضعفي نظيره في الوسط الحضري ليصل الى 148 وفاة لكل مائة الف ولادة حية مقابل 72.6 وفاة لكل 100 الف ولادة حية في المدن والحواضر. خصوصا أن دول الجوار تحقق نسب وفيات أمهات أقل بكثير مما يسجله المغرب، حيث لا تتجاوز نسب وفيات الأمهات 9 حالات من بين 100 ألف أم في ليبيا ، و 33 من بين 100 ألف في مصر، و 62من بين 100 ألف في تونس،

وبدل ان يناقش الكنوبس الدي تحول الى مؤسسة عمومية كيفية تحسين مردوديته وخدماه لفائدة منخرطيه في الدولة وشفافية معاملاته المالية وتحويلها الى تحسين العرض الصحي لتعزيز تعزيز الولوج إلى خدمات صحية عن قرب، ذات جودة عالية، وبكلفة معقولة، كما جاء في الرسالة الملكية بمناسبة اليوم العالمي للصحة وإعادة النظر في مستوى أسعار الخدمات الطبية المقدمة في القطاع الخاص والمكلفة جدا والمثقلة لجيوب المرضى ، خاصة على مستوى ما يؤديه المريض مباشرة خارج التعرفة الوطنية المرجعية، والثالث المؤدى ، التي تنخرط فبها المصحات والمستشفيات العمومية والمختبرات ، تجاوز الصندوق $ المؤسسة العمومية $ صلاحياته للتدخل المباشر في القرار الطبي المنظم بقوانين المهنة وقواعدها واخلاقياتها كمهنة منظمة حرة ومستقلة ولا حق لأحد التدخل في القرار العلاجي الطبي الا الهيئة الوطنية للأطباء والطبيبات في مجال تخصصها والمحددة بقانون حماية المهنة وحقوق المرضى من الأخطاء الطبية وضمان الأمن الصحي للمواطنين .وتجاوز المؤسسة التي لها صلاحية الحفاظ على التوازنات المالية لصناديق التامين من خلال اعداد تعرفة مرجعية وطنية جديدة باتفاق مع المهنيين مع الحفاظ على حقوق المنخرطين في التغطية الكاملة بمراجعة نظام الثالث المؤدى وصولا الى التغطية الكاملة واسترجاع مصاريف العلاج
ففي هدا السياق اقدم الصندوق الكنوبس على اصدار بلاغ تهديدي للمصحات وللأطباء يخبرهم فيها بقرار وضع نظام جديد للتعويض عن الولادات في حالة الولادة القيصرية ، وعزمه القيام بمراقبة عمليات التوليد القيصرية والتحقق من الأسباب والدوافع للجوء الأطباء الى الولادة القيصرية بدل الولادة المهبلية او الطبيعة العادية ومطالبة المصحات والمستشفيات بضرورة بإرفاق ملف التعويض بتقرير مفصل عن عملية الولادة القيصرية كشرط أساسي للتعويض ليتسنى له التحقق من أسباب اللجوء اليها ، وفي حالة عدم تتوفر الشروط المطلوبة والتي سيحددها الصندوق طبعا وليس الأطباء و ثبوت غياب الأسباب، فإنه سيقوم بتعويض على أساس واعتماد على الولادة المهبلية وسعره في الاتفاقية الوطنية المرجعية ونسبة التعويض عن الولادة بها كما يقع اليوم بالنسبة للتعويض عن الأدوية التي تضعه الدواء الجنيس كأساس للتعويض بدل الدواء الأصيل وهو ما يكلف جيوب المنخرطين نفقات إضافية في اطار الثالث المؤدى تتجاوز اليوم 37 في المائة كان الموظف اختار التامين الاجباري عن المرض والاقتطاعات الشهرية من أجرته لفائدة الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي وعندما يصاب بمرض ما عليه أداء مصاريف إضافية على نفقته من اجل شراء ادوية او القيام بتحليلات طبية او اشعة او سكانير او الاستشفاء او الجراحة
ومن هده المنطلقات نعتبر في الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة والحق في الحياة ان المتضررة الأول والأخير من هدا القرار الطائش هو المريض وليس الطبيب او المصحة . وهو ما يفيد جواب التنسيقية الموحدة للأطباء القطاع الخاص الدي كان واضحا ومزلزل ، معتبرين قرار الكنوبس او الصنوق المغربي للتامين الصحي ، طعنا في مهنتهم وتشكيكا في نزاهتهم العلمية رافضين' العبث بأرواح الأمهات والأطفال ويعتزمون مقاطعة تحملات كنوبس ابتداء من فاتح ماي 2019 ، مع استمرارهم ومواصلتهم تقديم الخدمات العلاجية واجراء الفحوصات الطبية ومتابعة صحة النساء الحوامل والولادة ، مقابل أداء المصاريف كاملة للمصحات وللأطباء مقابل ملف يتضمن مصاريف العمليات والخدمات الطبية المقدمة والمنجزة وعلى النساء التوجه بملفهم الطبي الى الكنوبس لمطالبتها باسترجاع المصاريف ونفقات العلاج و والولادة التي قررها الطبيب المعالج بناءا على تشخيصه وتقديراته الطبية .
فلا حق لجهاز التامين الصحي التدخل في القرار الطبي الدي له سلطة اختيار الملائم بين الولادة الطبيعية المهبلية والقيصرية. فالطبيب هو الوحيد الدي له الحق في اختيار طريقة الوضع، بعد استشارة او موافقة او بطلب من الأم الحامل طبعا ، التي لها الحق في الاختيار بين الولادة القيصرية الولادة الطبيعية المهبلية المخطط لها. (إذا لم يكن هناك أي موانع تمنع الولادة الطبيعية) , او وسائل أخرى كالتخدير الموضوعي او الكلي عن طريق حقن المخدر في الوريد في مرحلة الوضع الأخيرة . اما في حالة الضرورة الطبية، فتبقى كامل الصلاحيات والقرار النهائي بيد الطبيب وحسب تقديراته وبناء على اعتبارات طبية محددة عند الأم وجنينها، وفي هذه الأحوال لا يكون للأم أي دور في اختيار توقيت وكيفية الولادة.
ففي حالة الضرورة الطبية فالطبيب هو من يقرر اجراء العملية القيصرية لأسباب عدة منها ضيق الحوض عند الحامل او تسمم الحمل او التعرض للعلاج بالأشعة اضافة الى عمليات قيصرية سابقة اجرتها ووضع الجنين المستعرض او حدوث نزيف للحامل.... أي ان هناك معايير طبية تحكم فنون الولادة منها العملية القيصرية الطارئة لأسباب خطورة معلنة على الأم و/ أو الجنين , والتي تفرض سرعة القرار الجراحي مثل الانخفاض الحاد بمعدل ضربات قلب الجنين أو وجود نزيف رحمي قبل الولادة وغيرها من الأسباب التي تبقى نقطة تقدير لصاحب القرار (الطبيب
ومنها ما يتعلق بعوامل الجنين- الأم , كوجود درجة من درجات التضيق بالحوض التي تمنع سهولة الولادة الطبيعية ، أو الانفصال المبكر للخلاصة الذي يتسبب بضعف تغذية الجنين، أو وجود الخلاصة بوضع متقدم على الجزء الأول من الجنين، أو ان هناك تاريخا جراحيا لعملية قيصرية سابقة , سهلت قرار اللجوء لعملية جراحية مكررة . وهناك أسباب متعلقة بالأم الحامل كوجود مرض يمنع عليها الولادة الطبيعية خصوصا أمراض القلب والرئة ، أو أمراض متزامنة مع زيادة بضغط السائل الدماغي ، أو أن هناك ما يعيق طريق الولادة الطبيعية كتضيق أو التهاب أو وجود شكل من أشكال الأمراض المعدية أو وجود (ليف) بمستوى عنق الرحم , او التي تتعلق بالجنين مثل وجوده بشكل مقعدي أو مستعرض بالرحم، أو أن فحوصات تقييم الجنين تشير الى خلل بوظائفه القلبية أو الحركية كما ان السبب الرئيس الذي يفرض على السيدة طلب الولادة الجراحية يتمثل بالتخلص من فترة الألم المرافقة لمراحل الولادة.
لكل هده الاعتبارات نؤكد على قاعدة ان مهنة الطب مستقلة في قراراتها العلاجية بينها وبين المريض في اطار تعاقد ،ولا دخل لمؤسسة التامين في برتوكول العلاج . فللأطباء هيئة وطنية الهيئة الوطنية للطبيبات والأطباء وجمعيات ونقابات مهنية متخصصة، كالتنسيقية الموحدة للأطباء القطاع الخاص ، التي لها سلطة المراقبة والتأطير والتتبع والتقييم للخدمات الطبية والصحية المقدمة في اطار مسؤولياتها المجتمعية والإنسانية لحماية حقوق المرضى وحماية المهنة ,
وهي الجهة الوحيدة المخولة لها بشراكة مع وزارة الصحة وضع معايير لإجراء العمليات الجراحية او العمليات القيصرية او غيرها او برتوكولات العلاج بشراكة مع مؤسسات وزارة الصحة المتخصصة والأساتذة الأطباء المتخصصين في اطار لجان وطنية . فحتى إدارة المستشفيات ولا المصحات لا تتدخل في طريقة الوضع والولادة بإجراء العملية او لا , انما الطبيب المعالج للحالة هو من يقرر ذلك . وتجرى عمليات الولادة القيصرية بناء على تقارير طبية اعدت اثناء فترة الحمل لتحديد طبيعة الولادة , كما يتم التعامل مع نساء حوامل يلجأن الى اختيار العملية القيصرية تفاديا لآلام الوضع المصاحبة للولادة الطبيعية. وهدا من حقهم في اطار التعاقد مع الطبيب وللمريض حرية اختيار طبيبه ؟

ادا كان المتتبع يلاحظ زيادة مضطردة بنسبة الولادات بعمليات جراحية قيصرية خاصة انها تعمل على اختصار المسافة الزمنية للولادة وما يرافقها من قلق وخوف وتقلبات وألم ، الأمر الذي اوجد معادلة صعبة بين القناعة بأسلوب الولادة الأمثل لأطراف المعادلة،مما لا شك فيه ان ظاهرة او نسبة الولادات القيصرية ارتفعت بشكل كبير في جميع بلدان العالم بشكل ملحوظ ليس في القطاع الخاص فحسب لاعتبارات مالية صرفة حسب تقرير الكنوبس بل حتى في المستشفيات العمومية رغم ان المستشفيات ليس لها مصلحة مادية في اجراء العمليات القيصرية، فالولادة القيصرية خيار مفضل للطبيب ادا كانت الولادة الطبيعية المهبلية تشكل خطورة على الام والجنين. كما ان اطباء في المصحات الخاصة والمستشفيات يعملون على تلبية رغبة الأم في اختيار نوع الولادة. خاصة ادا اخدنا بعين الاعتبارسن النساء الحوامل اللواتي استفدن من ولادة قيصرية حيث تتراوح اعمارهن ما بين 20 و35 سنة وهو مؤشر معبر تجب قراءته قراءة طبية جسمانية ونفسية
ان عهناك معايير عالمية مستندة الى دراسات وابحاث علمية ضمن اجراءات واحتياطات لازمة لإجراء العمليات القيصرية .حسب الأرقام المتداولة حاليا في سنة 2018 نسبة الولادات القيصرية في مصحات ومستشفيات المغرب عرفت ارتفاعا ملحوظا نظرا لعدة عوامل مجتمعة دخول نظام التامين الاجباري عن المرض لحيز التنفيذ وارتفاع نسبة الزواج والحمل لشريحة واسعة لجيل التسعينات
ان نسبة العمليات القيصرية في جنوب افريقيا تتجاوز 80 في المائة حسب المنظمة العالمية للصحة وتتراوح في المملكة المتحدة بين 35 و40 بالمئة وهي اعلى بقليل من المقاييس العالمية. وفي فرنسا 160.000 ولادة عبر العملية القيصرية كل سنة أي بنسبة تتراوح ما بين 20 و25 في المائة بعد ان كان لايتجاوز 17 في المائة سنة 1990 و 160 الف حالة ولادة قيصرية في فرنسا سنة 2017 أي بنسبة 25 في المائة وفي الصين والبرازيل فان العملية او الولادة القيصرية ولادة حية من ولادتين تتم عبر العملية القيصرية

فلتتوقف هده التجاوزات لمهنة الطب حتى لا نترك الأمور العلمية للعودة والحاسبات الفارغة لتوازنات مالية مفترى عليها على حساب صحة الموظف المنخرط والمتقاعد ودوي حقوقهم والطلبة وغيرهم من المنخرطين في الصندوق . ادا لا حق لأي جهاز للتامين الصحي رفضها ، الا في حالة الغش والتزوير ملفات المرض او تحملات الأطباء والنفخ في الفواتير والإسراع بإرجاع المصاريف الى المنخرطين والشفافية في تدبير مالية الصندوق وكشف مبالغ الأموال المحولة الى المستشفيات والمصحات خارج الوطن وكم تمتل من نفقات الصندوق وهو دوره الحقيقي اما المؤسسة الموكول لها بالسهر على التوازنات المالية لنظام التامين الاجباري عن المرض والحوار والتشاور مع المهنيين والمصحات الخاصة فهي الوكالة الوطنية للتامين الصحي وهي المخولة بالتفاوض حول التعرفة الوطنية المرجعية التي يطالب بمراجعتها المهنيون في القطاع الخاص وبالمقابل نطالب نحن في الشبكة بمراجعة الثالث المؤدى على ان لا يتجاوز 5 في المائة في الخدمات العادية والتغطية 100 في المائة بالنسبة لجميع الخدمات المقدمة في حالة الأمراض المزمنة
على الحكومة ووزير الصحة والتشغيل تحمل مسؤوليتهم كاملة في هدا الموضوع، والإسراع بإخراج القوانين والمراسيم المتعلقة بالمنظومة الصحية والصندوق المغربي للتامين الصحي ومجلسه الإداري وتعيين الإدارة الجديدة و أجهزته الإدارية، وموارده المالية ونفقاته، ووضعية المستخدمين، بالإضافة لأحكام انتقالية. وللصندوق للتحمل مسؤولياتها في اطار قانون جديد لهده المؤسسة العمومية وعلاقتها مع التعاضديات وتوقيف العبث وتبخيس المسؤولية العلمية والطبية والأخلاقية لمهن الطب بالمغرب ، في اطار البحث عن توازنات مالية صرفة على حساب المنخرطين والمؤمنين والمنظومة الصحية ككل وأهدافها النبيلة في ضمان الحق في ولوج العلاج والدواء للمواطنين وتحويلها الى استثمارات لا علاقة لها بالمنظومة الصحية وتجويدها او تحويلها لتغطية نفقات العلاج بالمستشفيات الأوربية والسياحة الصحية بغلافات مالية باهضة لأصحاب النفود والعلاقات الحزبية الحكومية .ان المنظومة الصحية محتاجة الى شفافية تدبيرها المالي وتقريب خدماتها للمواطنين بجودة عالية واشراك المنخرطين والمرضى في عملية العلاج واسترجاع مصاريفهم كاملة غير منقوصة في اطار التضامن والتعاضد بين المنخرطين ودوي حقوقهم .
علي لطفي
رئيس الشبكة المغربية للدفاع عن الحق افي الصحة