Dans le cadre du contrôle a priori, près de 105.000 dossiers ont été examinés en 2019 La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) lutte contre les fraudeurs. Dans le but précis de limiter les risques liés aux comportements frauduleux de certains acteurs de l'AMO (assurés et/ou prestataires de soins), la CNSS a mis en place un dispositif de contrôle a priori et a posteriori qui permet le repérage de cas suspicieux. Ainsi, en plus du contrôle de la conformité de la liquidation (erreurs de traitement), le contrôle a priori porte également sur la cohérence de la consommation (détection des abus) et sur la conformité des dossiers (authenticité des pièces justificatives,...). La CNSS précise dans son rapport d'activité de l'AMO au titre de l'année 2019 que 104.849 dossiers ont été contrôlés. Pour ce qui est du contrôle a posteriori, il faut relever qu'au niveau des prestataires de soins (PS), le contrôle est réalisé sur la base de plusieurs indicateurs (la fréquence moyenne de bénéficiaire par PS ; la quantité moyenne par séjour par PS ; l'évolution du chiffre d'affaires,.... ) afin d'identifier les prestataires ayant une activité hors normes qui pourront révéler l'existence de cas de fraudes ou d'abus. Dans ce cadre, 27 prestataires de soins ont été analysés. Plus de 1.020 dossiers de remboursement des prestataires de soins ont été contrôlés. Par ailleurs, la CNSS a analysé la consommation des assurés en ciblant les populations à risques. Il a ainsi été procédé à l'examen de la consommation des médicaments injectables par des assurés non porteurs d'ALD ainsi que la consommation des médicaments liés à l'ALD par des assurés non porteurs d'ALD. La CNSS fait savoir à ce sujet que plus de 445 assurés ayant une consommation douteuse ont été analysés. Les statistiques font état de plus de 22.250 dossiers contrôlés, 154 cas douteux ont été détectés et 117 confirmés. Le pourcentage de fraude détecté a atteint 27%. Pour ce qui est des porteurs ALD, la Caisse a analysé la consommation des assurés porteurs de ces maladies en ciblant les populations à risques ayant une part élevée en termes de nombre de dossiers déposés et en termes de valeur remboursée. Ainsi, plus de 766 assurés ayant une consommation atypique ont été analysés. La CNSS annonce également que plus de 38.000 cas ont été contrôlés. Au total, 104 cas douteux ont été détectés dont 7 cas confirmés. Le taux de fraude détectée s'est établi à 7% Signalons que la population ayant les droits ouverts à l'AMO a atteint 6,8 millions de personnes en 2019 contre 6,4 millions en 2018. A noter que 86% de la population ayant les droits ouverts à l'AMO correspond aux salariés actifs et leurs ayants droit, soit 5.853.121 personnes (2.443.074 assurés, 982.484 conjoints et 2.427.563 enfants). Pour ce qui est des pensionnés, ils représentent 14%, soit 967.214.
