L'AMO soufflera le 18 août prochain sa cinquième bougie. Sur le rétroviseur, des décisions importantes comme celle prise par la CNSS de rembourser les soins ambulatoires et celle de la CNOPS de rembourser les honoraires des médecins généralistes et spécialistes sur la base du tarif national de référence. Dans le moteur, l'AMO brasse plus de ressources financières pour se maintenir à une vitesse stable. Toutefois, des réglages sont nécessaires en matière de régulation et d'outils de gestion. Il en va de l'avenir du système de santé ! François Proust écrivait dans ses Maximes que «sans solidarité, performances ni durables ni honorables». Les rédacteurs de la loi 65-00 portant code de la couverture maladie de base savaient que la solidarité en système de santé a besoin de plus de tonus. 90 ans de mutualité ont accouché de 25 mutuelles auxquelles n'adhèrent que 4.5 millions des Marocains. Avant l'entrée en vigueur de l'AMO, la CNOPS et les mutuelles finançaient le système de santé à hauteur de 9 à 10%. La mutuelle des FAR, les mutuelles internes et les assurances privées se taillaient une part de 7%. Quant aux ménages, ils étaient livrés à eux-mêmes face à un système de santé complexe et d'accès difficile. Avec l'AMO, la CNSS et l'ANAM font leur rentrée. La première pour gérer l'AMO pour le secteur privé et la deuxième pour encadrer le régime et gérer financièrement le Ramed. Le schéma est un mix Beveridge et Bismarck mais au fond les choses ne sont pas aussi simples Un système éclaté Si CNOPS et CNSS ont été déclarées gestionnaires de l'AMO, cette dernière a connu l'émergence de régimes résiduels fonctionnant parfois avec des règles de gestion différentes. Les assurances privées (pour la couverture des imams de mosquées, les auxiliaires de l'autorité, les anciens combattants, le régime Inaya, etc.), les mutuelles privées (pour les avocats et les artistes), les contrats privés d'assurance (12 compagnies dont 3 détiennent 80% des contrats d'une valeur de 2 milliards de Dh), les candidats sans preneurs (les étudiants) sont «des ilots d'AMO» qui échappent encore à la régulation de l'ANAM (liste des médicaments remboursables, liste des ALD, nomenclatures, référentiels de santé, protocoles, tarification nationale de référence, etc.) Quant à la CNSS et la CNOPS, l'effet AMO a été bénéfique. La première a amélioré progressivement son panier de soins par l'extension de la couverture aux soins ambulatoires et l'amélioration de la prise en charge des ALD. La deuxième a fait joué son tiers payant (la prise en charge directe) pour améliorer son relationnel avec les producteurs de soins et mieux prendre en charge ses assurés (médicaments coûteux à 100% de prise en charge au niveau de la pharmacie, prise en charge de la biologie supérieure à B60, le laser et l'angiographie, simplification des procédures avec les hôpitaux et les néphrologues, etc.), sans oublier la décision appliquée depuis janvier 2010 de rembourser les frais des visites médicales à hauteur de la tarification nationale de référence (80 et 150 DH respectivement pour les médecins généralistes et spécialistes). Des signes d'essoufflement Le vieillissement de la population assuré, la «boulimie» des personnes porteuses d'ALD à consommer les prestations, la même boulimie des médecins à prescrire le princeps, l'absence de garde-fous en matière de tarification (d'après une estimation actuarielle de la CNOPS, celle-ci aura le déficit en 2010 si elle accède aux propositions tarifaires seulement des médecins et cliniques privés), tous ces facteurs risquent bien de péricliter l'AMO à court terme. D'ailleurs, les deux organismes gestionnaires ont annoncé un déficit technique vers 2013-2014. Quels scénarios des pouvoirs publics pour gérer le déficit de l'AMO ? Aucun. D'où la nécessité d'agir sur trois leviers. Le premier est l'équilibre entre secteur public et secteur privé dans la carte sanitaire et également dans les dépenses AMO. Pour la CNOPS, les hôpitaux captent 10% seulement du tiers payant contre 55% pour le secteur privé. Deuxièmement, le générique. A 25% de pénétration du marché, le générique garde un profil en berne face à un princeps porté par une stratégie commerciale de louvoiement de certains laboratoires dont les pays d'origine sont à des taux de pénétration du générique dépassant les 60%. Certes, la CNSS rembourse sur la base du générique et la CNOPS n'achète que ce genre de médicament au niveau de sa pharmacie. La Santé, quant à elle, a déjà mis un dispositif pour encourager le générique, mais commençons par stopper la campagne de dénigrement sur ces médicaments qui parfois touchent des produits nationaux fabriqués sous hautes conditions de rigueur et de technicité. Troisièmement, les producteurs de soins doivent se replacer dans l'échiquier en s'impliquant davantage dans la sauvegarde de l'équilibre budgétaire de l'AMO, par le biais de la prévention, la normalisation des lignes de prescription, l'orientation vers le médecin de famille et la recontractualisation des rapports OG-PS sur la base d'ODAMO (objectifs d'assurance maladie obligatoire) chiffrés en matière de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de santé. ...Quid des assurés ? La CNOPS assure environ 2.7 millions de personnes. La CNSS, 2.4 millions. Les autres régimes portent la population globale assurée à hauteur de 8 millions de personnes, soit environ 27% de la population marocaine. En attendant la couverture de quelque 330 000 étudiants et les 24 000 professionnels libéraux, le basculement de tous les régimes résiduels vers la CNOPS et la CNSS pose une énorme difficulté d'absorption pour la première (les candidats sont structurellement déficitaires) et une manne conséquente pour la CNSS (un chiffre d'affaires de 2 milliards en contrats d'assurance maladie privés), d'où la nécessaire mise en cohérence du système de couverture médicale de base. Face aux enjeux de survie de l'AMO, lesquels s'exacerbent en dehors de tout débat national, en tout cas loin de l'opinion publique, la période de stage des acteurs de l'AMO est échue et les choses sérieuses commencent… pourvu qu'elles n'affectent pas les assurés qui ne veulent que d'être assurés d'une manière juste, équitable, efficiente et pérenne.
