L'imagerie thoracique au cours de cette deuxième vague épidémique garde un rôle prépondérant mais ses indications nécessitent d'être revues à la lumière de l'expérience acquise et des progrès réalisés dans l'accès aux tests virologiques, explique un document rédigé par le bureau de la Société d'Imagerie Thoracique (SIT) et relu par la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). Le scanner thoracique sans injection est l'imagerie de référence dans la pneumonie COVID-19. La question principale n'est donc pas « quel type d'imagerie réaliser ? » mais « chez qui et quand réaliser un scanner thoracique ? », précise le document. La phase initiale A la différence de la première vague où les patients arrivaient aux urgences sans diagnostic, la même source explique que la majorité arrive maintenant aux urgences avec un test PCR positif réalisé en ville. Chez ces patients, le scanner thoracique n'est pas systématique mais est indiqué lorsqu'il existe des signes de mauvaise tolérance respiratoire (dyspnée, désaturation ou hypoxémie sévère). Ainsi, le document explique que le scanner permet de grader la sévérité de l'atteinte pulmonaire ce qui fournit une information pronostique. Il peut aussi aider à l'orientation des patients (hospitalisation vs prise en charge ambulatoire) même si cette décision repose avant tout sur la clinique. En l'absence de dyspnée ou de désaturation, la même source indique qu'une PCR ou sérologie positive seule n'est pas une indication de scanner. Toutefois, si le diagnostic de pneumonie Covid est suspecté sans preuve PCR, le scanner offre de bonnes performances diagnostiques (Se = 90%, Sp = 91%) [8] ce qui permet de rattraper d'éventuels faux négatifs de la PCR et aussi de poser des diagnostics différentiels. Il n'y a pas de justification à injecter systématiquement les scanners lors du bilan initial. Il est essentiel de connaitre la date du début des symptômes. Si les complications thrombo-emboliques sont fréquentes dans les formes graves de la maladie, généralement à partir de J10, la prévalence de l'embolie pulmonaire au cours de la première semaine ne semble pas plus élevée que dans une population non COVID. Cependant, deux circonstances particulières doivent faire envisager un angioscanner à la phase précoce indique le document. Il s'agit d'une discordance entre des lésions parenchymateuses pulmonaires absentes ou minimes et un tableau clinique sévère compatible avec une EP et des D-dimères très augmentés. Cependant, le document précise qu'il n'y a pas de données validant un seuil de D-dimères à partir duquel l'angioscanner est indiqué. Plusieurs publications suggèrent que le risque d'embolie pulmonaire devient très important au-delà d'un seuil de D-dimères à 3000 μg/L. Au cours des 15 premiers jours En dehors de protocoles de recherche clinique, le document explique qu'il n'y a pas lieu de réaliser un scanner pour réévaluation thérapeutique chez des patients cliniquement stables. En cas d'aggravation clinique avérée, un angioscanner thoracique est le plus souvent indiqué. Cet examen permet de rechercher une embolie pulmonaire mais aussi une évolution péjorative sous forme de SDRA, une surinfection bactérienne ou aspergillaire, ou un pneumothorax sous ventilation mécanique. Après 3 semaines – 1 mois d'évolution Une réévaluation TDM sans injection pourrait être indiquée en cas d'atteinte initiale sévère (oxygénothérapie prolongée, étendue des lésions 25% du volume pulmonaire), notamment pour ceux qui restent hypoxémiques ou symptomatiques. Des signes de distorsion architecturale (bronchectasies de traction) peuvent être visibles à 3-4 semaines mais sont souvent lentement réversibles par la suite. Il convient donc à ce stade d'éviter le terme de « fibrose pulmonaire » anxiogène pour les patients et les cliniciens. Après 3 mois Un scanner sans injection à la recherche de séquelles fibrosantes peut être indiqué à 3 mois et éventuellement à 6 mois chez les patients dont l'atteinte respiratoire initiale était sévère. Un scanner sans injection peut également être indiqué à 3-6 mois chez les patients avec symptomatologie résiduelle marquée.
