Intégration progressive des indépendants à la CNSS, régime autonome et partenariat avec les assureurs privés sont les trois scénarios suggérés. Ayants droit compris, dix millions de personnes sont concernées. L'intégration des professions réglementées sera beaucoup plus simple. Le projet de couverture médicale de base pour les indépendants, lancé déjà en 2007, est remis sur la table. La Commission interministérielle de la réforme de la couverture maladie de base présidée par la Primature se réunira dans les prochains jours pour discuter des conclusions de l'étude générale et actuarielle financée par l'Union Européenne et réalisée par le cabinet français Conseil Santé SA Servac pour le compte du ministère de la santé. L'objectif, si les travaux de la commission sont concluants, est de mettre en place ce système de couverture d'ici fin 2014, comme le souhaite le chef du gouvernement. L'idée des pouvoirs publics est d'intégrer la couverture des indépendants dans le cadre légal de l'Assurance maladie obligatoire. Elle est née de la réflexion entamée suite à l'échec de la couverture Inya qui consistait à contractualiser avec un assureur privé. Le projet vise la mise en place d'un ou plusieurs régimes d'assurance maladie pour les travailleurs indépendants de façon à compléter le schéma actuel : la couverture des salariés par l'AMO et le régime d'assurance maladie pour les économiquement faibles (Ramed). Il s'agit aujourd'hui de trouver un système pérenne qui tienne compte de la spécificité de la population concernée et de ses attentes en matière de soins médicaux. Le cabinet, qui a bouclé ses travaux en juin 2013, a au préalable procédé à un diagnostic précis de la situation. Il est parti du fait que l'AMO instituée par la loi 65-00 doit s'appliquer à tous les actifs, salariés ou indépendants, avec un panier de soins de référence. Or, actuellement seuls les salariés bénéficient de l'AMO à travers la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) pour le secteur privé et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) pour les fonctionnaires. L'instauration d'un système uniforme est rendu difficile par l'hétérogénéité de la population des indépendants D'après l'enquête nationale de l'emploi datant de 2010, la population active au Maroc est estimée à 10,6 millions de personnes, dont 4,6 millions de salariés, 3,4 millions de travailleurs pour leur compte propre et 2,6 millions d'aides familiales et apprentis. En intégrant les ayants droit de ces travailleurs, la population potentiellement bénéficiaire de l'Assurance maladie des indépendants (AMI) est estimée à 10 millions de personnes, soit près du tiers de la population. En l'absence de toute couverture médicale spécifique pour les indépendants, les assureurs privés ont développé des produits dans le cadre de contrats groupes ou contrats individuels souscrits, soit à titre individuel, soit par les groupements professionnels représentant un secteur d'activité ou un métier (ordres professionnels, confédérations, fédérations, unions, syndicats professionnels, associations ou coopératives). Les niveaux des remboursements et des primes varient en fonction des besoins des assurés, mais restent tributaires de l'équilibre des contrats. Ce qui pousse les assureurs à sélectionner les risques en fonction de l'âge et de l'antériorité de la maladie, à ajuster les primes ou à résilier le contrat en cas de forte sinistralité. Ce sont les indépendants réglementés qui sont le plus concernés par ce cas de figure. Parmi ces expériences, on peut citer le cas des transporteurs avec la Mutuelle générale des professionnels des transports du Maroc qui regroupe 800 adhérents ou encore la Mugephar qui regroupe 1600 pharmaciens, 1200 médecins dentistes et 800 médecins. Seuls les gros risques au-delà de 5 000 DH sont couverts dans la limite d'un plafond de 1 million de dirhams. Mais la portée de cette couverture reste limitée pour plusieurs raisons, notamment la difficulté de sa mise en place, la sélection des gros risques et l'absence de l'obligation de l'adhésion. Et c'est ce même caractère facultatif de l'adhésion qui a fait capoter, rappelons-le, Inaya lancé en 2007. Les régimes d'assurance pour les salariés ne sont donc pas techniquement adaptés aux indépendants en raison de l'absence d'une assiette de cotisation reconnaissable et l'impossibilité de contrôler l'obligation de cotiser. Ce qui appelle, dit-on dans l'étude, à la nécessité d'un régime spécifique. Mais ce n'est pas là l'unique argument si l'on considère l'hétérogénéité des travailleurs indépendants. En effet, les profils des travailleurs indépendants sont diversifiés et vont des professions libérales et dirigeants d'entreprises aux petits métiers du commerce et des services (vendeurs ambulants, cireurs de chaussures…) sans oublier les artisans, les commerçants de détail ou les chauffeurs de taxis. La classification des indépendants montre que les exploitants agricoles et les pêcheurs, 1,42 million au total, représentent 40% des indépendants. Si on inclut les 2,2 millions d'aides familiales travaillant en milieu rural, on peut dire que le secteur agricole représente plus de la moitié des indépendants. Les artisans et ouvriers qualifiés des métiers artisanaux comptent 758 000 actifs (22,5% des indépendants). Avec un effectif de 712 000 personnes, les commerçants constituent le cinquième. S'y ajoutent enfin près de 400 000 actifs des métiers les moins qualifiés (conducteurs et manœuvriers) qui souffrent d'une grande instabilité de l'emploi. Ces différentes catégories professionnelles diffèrent de par leurs besoins, leurs capacités contributives, leurs conditions d'emploi et d'intégration dans un système d'assurance maladie. Ce qui pose alors, conclut l'étude, le problème du degré de solidarité entre les groupes socio-économiques, entre secteurs structurés et secteurs informels ou encore entre des professions libérales aisées, des acteurs d'une économie agricole de subsistance et des acteurs de l'économie informelle. Ce qui implique que le régime de l'AMI doit relever plusieurs défis que sont, entre autres, l'accès à des soins adaptés à un coût abordable, une réponse adaptée à la dualité des indépendants (ceux qui sont établis et organisés et les indépendants mobiles dont l'activité est liée à un impératif de survie), une meilleure connaissance de l'informel, l'immatriculation des indépendants et le recouvrement des cotisations. Le premier scénario est le moins difficile à mettre en place A la lumière de ce diagnostic, l'étude propose trois scénarios. Le premier consiste en une intégration progressive au régime de base existant, précisément dans celui géré par la CNSS, en instituant un régime spécifique. Cette solution est, estiment les experts, la moins difficile à mettre en place puisqu'elle s'appuie sur des structures déjà existantes. Mais elle devra se faire dans la durée à l'image de ce qui s'est passé dans plusieurs pays étrangers. On commencerait alors par les professions organisées et structurées telles que les médecins, les avocats, les architectes, les notaires, les pharmaciens et les coopératives agricoles structurées. L'existence de syndicats et d'associations permettra de calquer les mécanismes mis en place dans les entreprises ou la fonction publique. Reste que le fait d'affilier les artisans et les commerçants par le biais des associations et autres syndicats est jugé difficile en raison de leur faible degré de structuration, aussi bien au niveau régional que national. Pour le recouvrement de la cotisation, le cabinet suggère un recouvrement par le fisc ou par les associations et les syndicats professionnels suite à une auto-déclaration régulière des revenus. La cotisation sera toutefois difficile à fixer dans la mesure où deux millions de personnes -les indépendants mobiles-, sur un total de 10 millions, ne disposent pas de revenus stables leur permettant de payer une cotisation régulière même si plusieurs d'entre eux disposent d'une patente. Ces personnes pourraient basculer in fine vers le Ramed. Pour le reste, le taux de cotisation peut être calculé sur la base du chiffre d'affaires ou du revenu net. En cas de difficulté de calcul de cette assiette, la cotisation peut être assise sur un revenu forfaitaire moyen applicable à tous les membres d'une même profession. Le panier des soins sera identique à celui de la CNSS tout comme les indépendants bénéficieront des mêmes prestations que les assurés de l'AMO (remboursement et tiers payant). Si l'intégration à la CNSS a le mérite d'être techniquement facile à mettre en place, elle présente toutefois une menace pour l'équilibre de la caisse car la déclaration des revenus demeure difficile à vérifier. Deuxième scénario : une caisse de réassurance maladie pour couvrir les maladies chroniques Deuxième solution, l'étude prévoit la création d'une Caisse de réassurance maladie qui mutualiserait une partie des cotisations en vue de couvrir les maladies chroniques. La couverture des soins ambulatoires serait en revanche assurée par des mutuelles propres aux diverses catégories d'assurés. Pour le fonctionnement, le cabinet propose une approche classique pour les indépendants établis. Les associations et ordres professionnels établiront un contrat spécifique, soit en se chargeant de recouvrer les cotisations des membres (jouant ainsi le rôle d'employeurs), soit en laissant les membres déclarer individuellement les revenus. Mais si ce mode permet d'assurer les populations homogènes et facilite le recouvrement des cotisations, il ne pourra pas s'appliquer à l'ensemble des travailleurs indépendants. Pour les indépendants mobiles (les travailleurs domestiques, les pêcheurs à la part ou les saisonniers agricoles), on préconise le prépaiement des cotisations. Cette technique, qui a eu beaucoup de succès dans plusieurs pays étrangers, permet au donneur d'ordre de prépayer les cotisations de ses travailleurs sous forme de chèques qui ne sont pas nominatifs et qui ont une valeur correspondant à un jour de cotisations (ou une semaine ou un mois). Le travailleur ira déposer une fois par trimestre les chèques de cotisations. Ce système est facile à mettre en place, mais il souffre de la faiblesse des cotisations puisqu'il s'adresse aux indépendants les plus vulnérables. Dès lors, les cotisations doivent être complétées par une taxe collective sur la branche d'activité assise sur une assiette autre que le salaire. Par exemple, sur le chiffre d'affaires du secteur ou la prise des poissons pour les marins pêcheurs. Comme le premier scénario, le deuxième devra aussi être progressivement mis en en place. Troisième scénario: gratuité pour les indépendants mobiles La troisième piste est proposée par le ministère de la santé. Il s'inspire de la couverture médicale de base de type AMO au profit des chioukhs, des imams, des mokadems et des anciens combattants mise en place grâce à un partenariat avec les assureurs privés. La gestion du régime est confiée aux compagnies d'assurance. Une commission de suivi, sous la houlette de l'ANAM en collaboration avec la DAPS et les ministères concernés, sera chargée d'évaluer le rendement de la couverture proposée et la qualité des prestations. Les assureurs proposeront un panier des soins similaire à celui de la CNSS et la CNOPS afin de préserver l'égalité entre les citoyens bénéficiant de cette couverture. Ce scénario intègre une garantie gros risque au panier de soins de base obligatoires composé des hospitalisations au Maroc et à l'étranger, les ALD, les ALC, les médicaments et soins ambulatoires ainsi que d'autres soins couverts à 80% de la TNR. Pour les cotisations, distinction est faite entre les indépendants établis et les mobiles. Le recouvrement auprès des premiers peut se faire au moment de l'acquittement des droits fiscaux (patente et TVA) alors que pour les seconds, le financement de la couverture se fera par l'instauration d'une taxe de solidarité (taxe sur les factures de soins des cliniques, taxe sur les professions libérales à grands revenus) ou en revenant aux timbres de solidarité pour les pharmacies. L'avantage de ce scénario est la reconnaissance de la dualité des indépendants et la proposition d'une gratuité pour les plus démunis. Ce qui garantit la généralisation de la couverture. L'ouverture des droits se fera au niveau des agents généraux et les réseaux d'intermédiaires sur la base du quitus pour les populations assujetties aux droits fiscaux ou par la présentation du certificat d'éligibilité à la gratuité de l'AMI délivrée par les autorités compétentes. Mais le principe de la gratuité risque d'entraîner une migration des affiliés du Ramed -où un minimum de cotisation est exigé- vers le nouveau régime. Rien n'est encore décidé, mais la tendance va plutôt vers le schéma d'intégration progressive aux régimes de base existants.
