المنطلقات السياسية للمواطنة الصحية

السياق السياسي للتطلعات
إن طبيعة التحولات التي يعرفها العالم والمنطقة العربية و المغرب ، وخصوصا مع نهاية العشرية الأخيرة من القرن الحالي ، والمتسمة بتصاعد غير مسبوق  لمظاهر بنيوية  لازمة اقتصادية  واجتماعية كونية. كنتيجة مباشرة لفشل نماذج البرامج والتوصيات النيوليبرالية ، والمتحكمة في تصميم وتدبير وتنشيط السياسات العمومية للدول, وصولا إلى الربيع الديمقراطي العربي، كنتيجة مباشرة للفشل المتكرر للدول ، وعبر عدة أجيال  في تدبير الحاجة إلى الديمقراطية ،والعدالة الاجتماعية والكرامة الإنسانية . وضمن هذه التحولات المتسارعة، عرف المغرب حركية  شعبية، اعتمدت مرجعية الإصلاح والتغيير، عبر مناهضة المظاهر العميقة  للاستبداد، واستهداف اسس  الفساد  والريع الاقتصادي، وهيمنة سلطة المال ومراجعة سياسات  الاستبعاد والإقصاء  والتهميش الاجتماعي،  ومحاربة مسلكيات الاستفراد والتحكم والرأي الواحد....
مسارات وانتظارات  تستهدف بناء التحول الى  الديمقراطية، واقتصاد يكون في خدمة التنمية  والإنسان، وتصميم سياسات للخدمات العمومية ،تحقق وتنتج العدالة الولوجية والمجالية ،بحسب الحاجيات وليس الإمكانيات. و تغيير جوهري في طريقة تشخيص  الاشكاليات  والمشاكل العمومية،  وأسلوب وصناعة السياسات والبرامج  والقرارات بشكل تتجاوب مع شروط الحرية والمواطنة الكاملة ، وديمقراطية المشاركة العملية  ،والإشراك  المنظم و الحكامة النشيطة والجيدة، لتدبير المطالب  والتطلعات والانتظارات المشروعة..
ان التوجهات الناظمة لجوهر الحراك الاجتماعي وعلاقته بالدولة والسياسات العمومية , يجعل المنظومة الصحية الوطنية في قلب التحولات والاكراهات والتطلعات .  ان لم نقل احدى الركائز الاستراتيجية لبناء نموذج المغرب الاجتماعي. فعلاقة المجتمع مع منظومته الصحية ،وعلاقة الانسان والأسرة مع المرض  والحفاظ على الصحة . تغيرت ومازالت تعرف تغيرات عميقة تجعل وستجعل من الصحة احد اهم المرتكزات لبناء سلوكيات المواطن في المجتمع ،وصياغة مواقفه وآرائه من الدولة والحكومة ، من خلال تقييمه السلبي او الإيجابي لمنظومة الصحة الوطنية كمؤسسات وكخدمات. بل تؤكد كل الدراسات الاستشرافية ،  الى الاهمية المتزايدة  التي اصبحت تحتلها الصحة وسياساتها ، كعامل حاسم من جهة   في  المؤشرات القياسية للتنمية البشرية والتنمية المستدامة وعدالة الاستقرار الاجتماعي .   لكن ايضا كعامل حاسم  ومؤثر بشكل كبير في قياس مستوى الاقصاء والتهميش والهشاشة وتوسيع دوائر الفقر والحرمان  وانتشار الازمات والانتفاضات.....
إن المرحلة الحالية ، تقتضي ان تكون منظومة الصحة مع طبيعة هذا الموعد التاريخي. الذي لا يحتمل صناعة جديدة لفشل جديد ، ولا تحتمل تكرار سيناريوهات برامج وسياسات أثبتت فشلها المرقم بالمؤشرات القابلة للقياس الموضوعي، بإعادة كتابتها بلغة جديدة .... المرحلة تقتضي شجاعة سياسية وإرادة جماعية منظمة ،لمساءلة و مراجعة وتغيير المرجعيات السياسية العميقة ،لتعامل الدولة مع ازمة المنظومة الصحية الوطنية وعدم قدرتها على بلورة سياسة صحية تتوافق مع انتظارات والحاجيات الصحية للمواطنين والتطلعات المشروعة للمهنيين, تؤمن الحق في الصحة لجميع المواطنين، و تمكين البلاد والعباد من نظام صحي وطني متكافئ اجتماعيا ومتساوي و لوجيا وعادل اقتصاديا ....
كنا نريد مناظرة وطنية للصحة تصنع الحدث, فتحولت الى مناظرة تصنعها الاحداث.
تراكم الاختلالات  السياسية
لم تتمكن المنظومة الصحية من تحقيق أهدافها المرحلية والاستراتيجية بعد خمسة عقود من تجريب السياسات والبرامج والتوصيات, ووصلت في كل مرحلة إلى الباب المسدود بسبب تحكم رؤية سياسية,بمواقفها المتصلبة والمجزأة, والتي جعلت المنظومة الصحية الوطنية فضاء حيويا للتنفيذ التقني يستهدف في النهاية برمجة الانسحاب التدرجي للدولة من مسؤوليتها الاستراتيجية في تأمين الصحة الشاملة, مما أدى الى تراكم حجم الخصاص, وتضخم الحاجيات وتكريس التعارضات بين مصالح الاطراف, وضعف الإمكانيات وهشاشة الخدمات وإضعاف إرادة التواصل والتوصل إلى توافق في الآراء, وتبخيس أهمية الحوار كقوة وكأداة لتغيير الواقع الصحي , وصولا إلى الباب المسدود وإضعاف إرادة التواصل والتوصل إلى توافق في الآراء.
فإشكالية المنظومة الصحية ، ليست من جهة إشكالية معزولة عن واقعها السياسي والاقتصادي والاجتماعي والثقافي . ومن جهة أخرى ، ليست مشكلة تقنية ، تصور أحيانا كمشكلة علاجات ، تقوم على مفهوم التطبيب الشامل (1960. 1980). وفي مراحل أخرى كمشكلة خدمات صحية أساسية تقوم على مفاهيم الوقاية والتعديل السلوكي(1980 - 1990) . وفي مراحل لاحقة ،كمشكلة تمويل تقوم على مفهوم إعادة تأهيل المنظومة المالية والتدبيرية (1990 - ........).وفق سيناريوهات تقوم على مفهوم تحرير الدولة من انتاج الخدمات الصحية مرة بسيناريو تكليف الغير externalisation ومرة ثانية عبر مفهوم التدبير المفوض ومرة ثالثة عبر مفهوم المؤسسات العمومية الصحية او شراء الخدمات او التعقدات مع القطاع الخاص .....إن إشكالية المنظومة الصحية في تقديرنا اليوم ، هي إشكالية إرادة سياسية ، سجنت نفسها منذ 50 سنة ، ضمن توجهات برامجية، أخضعت المنظومة الصحية لمسلسل الأزمات المتكررة والمتراكمة واحيانا المقصودة والموجهة لتوسيع مجال هيمنة السوق الصحي , فهل يمكن الاكتفاء بالمؤشرات التقنية لتفسير الفشل المتكرر للمنظومة الصحية باللجوء إلى تعقد التركيبة الوبائية ، أو مبررات الانتقال الديمغرافي أو الطبيعة الجغرافية ، والتشتت السكاني القروي أو ضعف الموارد البشرية والتكوينية أو استحضار مؤشرات توزيع الأسرة والأطباء والممرضين والمراكز الصحية والاستشفائية . اوعدم كفاية منظومة التمويل والتأمين, أو التغيرات الحاصلة في الأنماط السلوكية والحياتية, أو تطور البنيات التكنولوجية السريعة أو تمركز الخدمات الصحية ضمن مساحات جغرافية محددة, أو ضعف الإشراك والحكامة والتخليق, أو الاعتماد على مؤشرات الفقر والإقصاء والأمية والبطالة او مشكلة الرؤية القطاعية وغياب التكامل الافقي مع باقي السياسات العمومية.
المشكلات الصحية ليست اسبابا تفسيرية ... بل نتائج صافية ومرقمة لمرجعيات سياسية تحكمت في توجيه سياسة برامج صحية فاشلة, أم هل نعتبر كل هذه المعطيات وغيرها ، منفردة ومركبة، هي ليست أسبابا تفسيرية، نركب عليها خيارات جديدة، سيكون مآلها الفشل الجديد, بل هي نتائج صافية مرقمة وموثقة بمعطيات وطنية ودولية تجسد التدبير النشط لمرجعيات سياسية، تحكمت في تصميم برامج صحية فاشلة، حتى في تحقيق ما تعلنه هي من أهداف ونتائج مرقمة. فالوضع الصحي الذي نعايش تفاصيل أزمته المركبة هو نتيجة لسلسلة من الاستراتيجيات البرانية والمفروضة ضمن سياق وتوجهات سياسية , حكمت وتحكمت في التدمير التراكمي لبنية الاقتصاد الاجتماعي, والتوسيع التدريجي لدائرة العجز والحاجيات الاجتماعية والصحية غير الملباة . وضمن هذا الإطار , نعتقد أن السبب في تدمير المنظومة الصحية بمؤشراتها الصحية والبشرية والاجتماعية الحالية تعود بالأساس إلى التوجهات السياسية التي واكبتها ونفذتها الإدارة الصحية طيلة 50 سنة الماضية , والتي أوصلتنا إلى مرحلة يمكن توصيفها بالأزمة المركبة للمنظومة الصحية عبر مراحل تاريخية, تراكم عبرها نتائج الفشل المتكرر للسياسات والبرامج.
نفذت سياسات البرامج الصحية توصيات وتوجيهات الاخرين ولم تلتفت الى حاجيات المواطنين وارادة المهنيين, فلاهي حققت توصيات الاخرين ,ولاهي تصالحت مع المواطنين نعتقد اليوم أننا في حاجة إلى مقاربة تحليلية ونقدية للعناصر البنيوية لفشل السياسات الصحية بالمغرب, بعبارة أخرى تحليل للإخفاقات وتراكمها منذ الاستقلال والى اليوم. بالرغم من الاستثمارات الاستشفائية والعلاجية, وعمليات تنمية الخدمات الصحية الأساسية , وبرامج الإصلاح وإعادة تأهيل بنيتها المالية والتدبيرية , ظلت كل مؤشرات قياس دون مستوى الواقع حتى لا نقول التطلعات ضمن معادلة تكشف عن المساحة الشاسعة بين السياسات والبرامج وأهدافها المعلنة والواقع الفعلي للممارسة الصحية داخل المؤسسات والمراكز والحياة الصحية للمواطنين . فالتركيز على هذه المساحة يبرز إشكالية عدم الملاءمة والمفارقات وعدم الفعالية والنجاعة التطبيقية . خصوصا إذا وضعنا فشلها المتكرر في تغيير الوضع الصحي ضمن السياق السياسي والاقتصادي والاجتماعي لتدبير الدولة خلال العقود الخمسة الأخيرة.
واليوم وبعد مرور خمسة عقود، فان المنظومة الصحية تحتاج في هذه المرحلة من أزمتها المركبة إلى وقفة تأملية, بل و إلى نقاش عميق بحس وطني, نستجمع فيه التجارب ونفكك بؤر الفشل ونقيم فيها النتائج السياسية لمؤشرات انهيار المنظومة الصحية. وبناء سياسة صحية تقوم على مبادئ الخدمة العمومية والمساواة والحياد والاستمرارية والعدالة والتجويد وتسهيل الولوج والملاءمة الجهوية وتقوية الانتماء الخلاق وتفعيل التشاور والحوار والمساءلة المنظمة والدورية للأهداف والنتائج المحققة .
وفي كل هذه الحالات, فالأمر يتطلب تشاورا وطنيا منظما يؤسس لتوافق حول النموذج الصحي الوطني يستحضر بقوة . قواعد الإصلاح الشامل والشفافية الاشراكية لكل المتدخلين في المنظومة الصحية. والاعتماد على الكفاءة والخبرة البشرية الوطنية لتجويد الخدمة الصحية وتطوير مردوديتها وإنتاجيتها بشكل يعكس التطلعات ويغير الوقائع الصحية ومؤشراتها. والاستجابة الفاعلة للمتغيرات الدقيقة في الوضع الوبائي الديمغرافي والاجتماعي .
المنطلقات السياسية للمواطنة الصحية
فالسياسة الصحية تعبير عن إرادة سياسية, تترجم عمليا في أشكال متعددة من البرامج والاستراتيجيات ضمن منظور التلاقي والتكامل بين الدولة والحكومة والاطراف الفاعلة او المتصلة , يتحدد فيها حجم الالتزام ومداه والقيم الموجهة للاستراتيجيات والبرامج والقرارات وتفعيل مبادئ الحق في الصحة, وقيادة الأهداف ومتابعتها للنتائج, والأثر الذي تخلفه سياساتها على ارض الواقع الصحي, والأهمية التي تعطيها للتضامن الصحي للمجتمع وطبيعة النتائج المنتظرة على المدى القريب والمتوسط والبعيد... تشكل في تقديرنا عوامل حاسمة وحيوية في التنمية الصحية العادلة.
إننا نعتقد بشكل واضح أن السياسة الوطنية للصحة لا بد أن تنضبط لقواعد تتيح لها استقلالية اكبر وان تبتعد بصورة حاسمة عن المشروطية المعلنة والمضمرة لسياسات وأهداف المنظمات الدولية الحكومية وغير الحكومية والمؤسسات العالمية المانحة. لتحل محلها الملكية الوطنية للسياسة الصحية تصورا وتصميما وتخطيطا وتنفيذا. باعتبارها أمر أساسي لوضع الترتيبات المؤسساتية والتنظيمية والخدماتية لصحة مواطنة.
وبالتالي لا يمكن بناء السياسة الصحية الوطنية مرة بتجريب البعد ألاستشفائي ومرحلة ثانية بتجريب البعد الوقائي ومرحلة ثالثة بالحديث عن الإصلاح المالي والمؤسساتي . هذه النظرة الاختزالية و التجزيئية والرؤية التقنية والنفعية للحكومات المتعاقبة ,بل استيراد الوصفات الجاهزة وفرضها على بنيات اجتماعية وذهنية, وحاجيات صحية مختلفة. هي المسؤولة سياسيا عن هذا الانهيار الأول للبرنامج الاستشفائي, والانهيار الثاني للبرنامج الوقائي والانهيار الثالث للبرنامج المالي.
هذه الانهيارات والاختلالات وتراكمها المزمن في الزمن . تعود في الأصل إلى طبيعة المرجعية السياسية المركزية,المرتبطة بتوجيهات المراكز المالية الدولية, التي تفرض عملية الاكتفاء بالصرامة الموازنية لضمان استقرار الإطار الماكرو- اقتصادي. ولا تترك مجالا لمبادرات إعادة التوزيع الاجتماعي وتقلص من دائرة المسؤولية الاجتماعية للدولة. وبالتالي وضع الصحة والتعليم والسكن والتشغيل والفقر ...... في مراتب متدنية في أولويات التخطيط والبرمجة .
فمنطق السياسة الماكرو- اقتصادية كما يؤكد خبراء البنك الدولي لا يمكن استعمالها لأهداف اجتماعية, أو من اجل إعادة توزيع الثروة او الخدمات. فطبيعة هذا الفصل التعسفي , بين التنمية الاقتصادية , والتنمية الاجتماعية أدت إلى تدمير الحقوق الاجتماعية و وتوسيع التمييز و عدم المساواة و الإقصاء و وتدمير اسس الحق في الصحة . الذي يعكس بشكل مباشر الحق في الحياة ... فكل الدراسات تؤكد أن الفئات الاجتماعية الخاضعة لدوائر الفقر والهشاشة والحرمان بسبب شح الموارد والقدرات يعبرون عن طلب ضعيف ويتراجع بشكل مستمر على استهلاك خدمات الصحة أو التربية ......فالحرمان من ابسط الحقوق يقلص من إمكانيات الاندماج وتساوي الفرص ويضاعف مستويات العجز الاجتماعي . مما يؤثر من جهة على القدرة الإنتاجية والاقتصادية . ومن جهة اخرى على الاستقرار والتوازن والتماسك المجتمعي .
هذا التحول في وظيفة الدولة والسياسات العمومية اصبح موضوع مساءلة واعتراض من طرف الحركات السياسية والاجتماعية والمدنية . بحكم الفشل والتدمير الممنهج للخدمات العمومية وضمن هذا السياق تتأكد ضرورة اعادة الاعتبار لمفهوم الخدمة الصحية العمومية . من خلال الانتقال من منطق السياسات الانتقائية بتدبيراتها التقنية , واخضاعها لحسابات الكلفة المالية , ومقاربة الاستهداف والانتقاء البشري والمجالي الى مقاربة شمولية تكون فيها الدولة القاعدة الأساسية لتأمين خدمة صحية عمومية وعادلة . تضمن المساواة بين جميع المواطنين, بدون تمييز اقتصادي أو اجتماعي أو مجالي وحتى خدماتي .
المشكلة ان السياسات العمومية اوكلت لها مهمة حل المشكلات الصحية فأصبحت هي نفسها اصل وسبب المشكلة.
إن تحقيق هذه الغاية الإستراتيجية ? لا يمكن أن تتم بدون سياسة إرادية تستهدف التملك الوطني للرؤية الصحية الملائمة والمستجيبة لحاجيات وتطلعات المواطنين . وتحويل المسألة الصحية من موضوع مرضي وتقني إلى موضوع مجتمعي واجتماعي . ينظم عملية التشاور والتوافق حول نموذج وطني للصحة بين مختلف مصالح المتدخلين والمعنيين سياسيا واقتصاديا واجتماعيا ومدنيا وعلميا . وتصميم برنامج استراتيجي متوافق حول موضوعاته الصحية ومرتب في أولوياته الوطنية والجهوية . وتدبر إجراءاته وتطبيقاته وفق مخطط زمني . يحدد من جهة المؤشرات والنتائج المطلوبة ومن جهة أخرى يوفر طرق الافتحاص والتقييم والتعديل لتحقيق مشروع الصحة المواطنة
الاطار التوجيهي للسياسة الصحية
الصحة كحق دستوري, كخدمة عمومية على مستوى التدبير والإنتاج والتوزيع والولوج, تقوم على قواعد الاستجابة الدائمة والمستمرة, للحاجيات والتطلعات والحقوق الصحية للمواطن.
صحة تنمية: الصحة كدعامة أساسية للتنمية الاقتصادية والاجتماعية. تؤمن استمرارية النشاط الإنتاجي والاستهلاكي والتأهيلي والعلمي للأفراد والجماعات.
صحة جهوية : صحة تقوم على أساس جهوية موسعة ملائمة للخصوصيات السكانية والمجالية والوبائية والمرضية ومؤسسات صحية مندمجة بصلاحيات تخطيطية وتقريرية شاملة.
صحة تعاقدية : صحة بنظام من التعاقدات والشراكات الشبكية المتعددة المستويات المؤسساتية . والقائم على النتائج وتلاقي وتكامل المصالح بين المؤسسات الاجتماعية والنقابية والمدنية والجامعية والتامينية والقطاع الخاص الخدماتي والصناعي....
المركبات الاستراتيجية للمواطنة الصحية
أولا: الإستراتيجية السياسية للصحة la politisation
العمل على تفعيل الساحة السياسية والاجتماعية والاقتصادية والمدنية والعلمية لتوفير شروط توافق وطني حول قيم ومرتكزات تصميم ميثاق وطني للصحة و بناء مشروع قانون للسياسة الصحية الوطنية تقوم على مفهوم الحق في الصحة وتنظيم مؤسسة وطنية دائمة للتداول والتشاور السياسي كفضاء لتفعيل مسألة الحكامة وتقييم الحسابات الوطنية للصحة والافتحاصات التدبيرية والخدماتية لنتائج الاستراتيجيات والبرامج ..... يتوج بالتقرير الوطني السنوي حول الحالة الصحية الوطنية
ثانيا: الإستراتيجية الجهوية للصحةla régionalisation /
تصميم سياسة صحية جهوية موسعة و بصلاحيات متقدمة تقوم على برامج صحية وخدمات استشفائية وأنظمة للتعاقد مع المؤسسات التمثيلية والمدنية والخاصة والعلمية والدولية وبرامج الإعلام والتواصل الصحي ملائم للأوضاع الوبائية والحاجيات العلاجية والخصوصية المجالية والجغرافية والثقافية للساكنة الجهوية.
ثالثا: الإستراتيجية الاجتماعية للصحة la socialisation
اعتبار الصحة حق من حقوق الإنسان وخدمة عمومية بعمق عادل ومتكافئ اجتماعيا وترابيا وولوجيا بين جميع المواطنين وتأمين الالتقاء الموضوعي والهيكلي بين سياسة المؤسسات الصحية وسياسة المؤسسات الاجتماعية. وتامين صحي عمومي وشامل. وتفعيل عناصر الشراكة والمشاركة بالانفتاح على المجتمع وفعالياته المتصلة بالنهوض الصحي . وتصميم سياسة للتواصل الاجتماعي والتربوي والإعلامي لخدمة حق الولوج للمعرفة الصحية الوقائية والخدماتية.
رابع: الإستراتيجية البشرية للصحة la valorisation
تصميم سياسة توقعية لتنمية الموارد البشرية كميا ونوعيا. تواكب تطور خريطة الحاجيات الصحية والمعارف التدبيرية والعلمية والتقنية والتكنولوجية . وإعادة تصميم سياسة للتكوين المستمر ليشمل بالتساوي كل المهن الصحية. مع العمل على إعادة توزيع عقلاني للكفاءات والوظائف المهنية وفق رؤية للتدبير المشترك بين مختلف الحساسيات المهنية. والتفكير في تصميم نظام للوظيفة العمومية الصحية. وبناء سياسة لتنمية الأعمال الاجتماعية لمهنيي الصحة وتصميم مؤسسات دائمة للحوار والتعاقد الاجتماعي مع مكونات المجتمع النقابي والشراكة المهنية مع مكونات المجتمع.
(*) اطار مسؤول بوزارة الصحة 
نائب الكاتب العام للنقابة الوطنية للصحة - كدش
نائب اول لرئيس جمعية المتصرفين بقطاع الصحة
والاتحاد الوطني للمتصرفين المغاربة