الدكتور بناني الناصري، الكاتب العام للنقابة الوطنية لأطباء القطاع الحر أطباء القطاع الخاص لم يرفعوا من تسعيرة خدماتهم الطبية منذ 15 سنة

بداية، كيف رأت الوكالة الوطنية للتأمين الصحي النور، وما هي المساهمة التي قدمتموها كنقابة للأطباء في هذا الصدد؟
الحديث عن الوكالة الوطنية للتأمين الصحي جاء من خلال القانون رقم 65.00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية، وتحديدا بالقسم السادس من الباب الثاني، الذي خصّص لها من المادة 57 إلى غاية المادة 70، لتحديد تسميتها، و اختصاصاتها وأدوارها، والتي هي بمثابة حكم ما بين مدبري التغطية الصحية ومقدمي الخدمات الصحية.
وقد انطلقت الخطوات الأولى للحوار بين مدبري التأمين الإجباري عن المرض ومقدمي الخدمات الصحية يوم 26 شتنبر 2005 تحت إشراف الوكالة الوطنية للتأمين الصحي و بحضور الدكتور الشيخ بيدالله وزير الصحة آنذاك، و بهذا انطلق مسلسل الحوار بين الصناديق المكلفة بتدبير التأمين الإجباري عن المرض وممثلي الأطباء الذين يتكونون من الهيئة الوطنية للأطباء، والنقابة الوطنية لأطباء القطاع الحر، والجمعية المغربية للمصحات الخاصة، للوصول إلى اتفاقية وطنية وفقا لما تنص عليه مدونة التغطية الصحية الأساسية. هذا الحوار كان شاقا و طويلا حيث استغرق 10 أشهر، مع العلم أن القانون يحدد أجل 6 أشهر كحد أقصى للوصول إلى الاتفاقية الوطنية ، كما ينص القانون في حال إذا ما تم تجاوز هذه المدة، فإن لوزير الصحة صلاحية تحديد تعريفة مرجعية ونشرها بمرسوم وزاري، وهو ما رفض القيام به الدكتور الشيخ بيدالله الذي فضل سلوك أسلوب الحوار إلى حين التوصل إلى صيغة متوافق حولها بين مدبري التأمين الإجباري عن المرض و مقدمي الخدمات الطبية، وهذا ما تم التوصل إليه و تم التوقيع عليه يوم 28 يوليو 2006 بحضور وزير الصحة الدكتور بيدالله و وزير الشغل و التكوين المهني آنذاك مصطفى المنصوري. وبموجب هذه الاتفاقية الوطنية تم تحديد طبيعة العلاقة بين مقدمي الخدمات الصحية ومدبري صناديق التأمين الإجباري عن المرض، كما تم الاتفاق على تسعيرة وطنية مرجعية يتم على أساسها إرجاع أو تحمل مصاريف علاج المرضى المنخرطين في هذه الصناديق، كما تم الاتفاق على تشكيل لجنة دائمة تسهر على متابعة تطبيق الاتفاقية تجتمع مرة كل ثلاثة أشهر و كلما دعت الضرورة لذلك بدعوة من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي أو بطلب من أحد أعضاء هذه اللجنة التي يترأسها مدير الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، و تتكون من ممثلين اثنين عن كل من الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، وكذا الهيئة الوطنية للأطباء، إضافة إلى ممثل واحد عن النقابة الوطنية لأطباء القطاع الحر، وممثل واحد للجمعية المغربية للمصحات الخاصة.
هل تم العمل بمضامين الاتفاقية المبرمة في هذا الصدد والاكتفاء بها أم تم تطويرها؟
منذ البداية انخرطنا بشكل جماعي وجدي من أجل تفعيل مضامين الاتفاقية والعمل على تحسين مضامينها، فتمت بلورة ملحق أول يحدد تسعيرة وطنية مرجعية بالنسبة للأعمال الطبية الخاصة بأمراض وجراحة القلب والشرايين، هذا الملحق تم التوقيع عليه شهر يناير 2007، ثم ملحق ثان تم التوقيع عليه يوم 03 يناير 2008 الذي تم بموجبه الاتفاق على تسعيرة مرجعية لأمراض السرطان، كما تمت مراجعة التسعيرة المرجعية لبعض الأعمال الطبية مثل جراحة اللوزتين والعملية القيصرية، وهو ما بيّن حرصنا على العمل الجدي والمسؤول من أجل إنجاح مشروع التأمين الإجباري عن المرض لتسهيل الولوج للعلاج للمواطنين، وذلك بالرغم مما قامت به الوكالة الوطنية للتأمين الصحي من محاولات لإجهاض كل هذا العمل بداية بنشر الاتفاقية شهر أكتوبر 2006 في كتيب وزع على كل الأطباء مع تزوير مضمون المواد 6 و 12 و 21 من الاتفاقية الوطنية بعد توقيعها و نشرها في الجريدة الرسمية شهر غشت 2006 .
و بالرغم من كل الانتهاكات التي قامت بها الوكالة الوطنية للتأمين الصحي وأمام صمت الإدارة الوصية الذي لا يمكن اعتباره إلا تواطؤا، فإننا في النقابة الوطنية لأطباء القطاع الحر ومن أجل تسهيل الولوج إلى العلاج بالنسبة للمواطنين، والمساهمة في إنجاح مشروع التغطية الصحية الأساسية، وبهدف التقليل من العائق المادي الذي يحول دون الولوج إلى العلاج للعديد من المواطنين، قمنا بتقديم كل التنازلات الممكنة من أجل الوصول إلى اتفاقية وطنية وتسعيرة وطنية مرجعية مع مدبري التأمين الإجباري على المرض. كما عملنا على تقديم اقتراحات مدعمة بدراسات واقعية وقابلة للتنفيذ، كلها تهدف إلى التحكم في مصاريف العلاج بطرق علمية تحافظ على استقلالية القرار الطبي وتُجنب الخسارة لأنظمة التأمين عن المرض، إلا أن ما قامت به الوكالة الوطنية للتأمين الصحي التي لم تكتف بتزوير النص الذي وقعنا عليه يوم 28/07/2006 بعد نشره في الجريدة الرسمية، بل تعمدت و بشكل سافر خرق بنود تلك الاتفاقية الوطنية مخالفة بذلك أحكام القانون 65-00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية، و هنا يجب علينا التذكير بأن الفقرة الثانية من المادة 21 من القانون 65-00 ، تنص بصيغة الوجوب على ضرورة مصادقة الإدارة على كل اتفاقية قبل الشروع في تطبيقها، كما أن المادة 22 من نفس القانون تنص بشكل صريح على أن كل اتفاقية تتعلق بنفس الموضوع تبرم خارج نطاق أحكام القانون 65-00 تعتبر باطلة وغير ذات أثر، أما المادة 20 من الاتفاقية الوطنية الموقعة يوم 28 يوليو 2006، بحضور وزير الصحة و وزير الشغل و التكوين المهني، والمنشورة في الجريدة الرسمية بتاريخ 17/08/2006، فإنها حددت بالحصر أعضاء اللجنة الدائمة للمتابعة، إضافة إلى المادة 21 من نفس الاتفاقية الوطنية، التي تشير إلى إمكانية وجود ملحق للاتفاقية شريطة موافقة كل الأطراف الموقعة على الاتفاقية الوطنية السالفة الذكر، الشيء الذي لم يتحقق بالنسبة للملحق رقم 3 ، الذي أرادت فرضه الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، وبما أن المقتضيات القانونية العامة تجعل من العقد شريعة المتعاقدين، فإن أي تغيير بأي بند من الاتفاقية يستوجب احترام مبدأ التوافقية الذي تنص عليه الفقرة الرابعة من المادة 20 للاتفاقية الوطنية. و لأن الوكالة الوطنية للتأمين الصحي خالفت المسطرة المنصوص عليها من أجل الاتفاق على أي ملحق للاتفاقية، و اعتبارا لكون عدم احترام الشكل يخالف المبادئ الأساسية لكل تعاقد أو تعامل، سواء تعلق الأمر بالقانون الخاص أو القانون العام، إذ لا يحق لأي جهة ضرب نقطة شكلية عرض الحائط خاصة وأن الشكل يعتبر من النظام العام، فإننا في النقابة الوطنية لأطباء القطاع الحر اعتبرنا أنه سيكون من العبث متابعة أي نشاط خارج النظام القانوني المؤطر له، سواء كان الأمر يتعلق بالشكل أو بالجوهر، وهذا ما جعلنا نتخذ موقف رفض التعامل بمقتضى الملحق رقم 3، الذي عمل مدير الوكالة الوطنية للتأمين الصحي على توقيعه وتطبيقه بدون موافقة كل أعضاء اللجنة الدائمة ، والمحدد عدد أعضائها في المادة 20 من الاتفاقية الوطنية، وبدون مصادقة الإدارة، كما قررنا عدم تزكية العبث التي أصبحت تمارسه الوكالة الوطنية للتأمين الصحي. و هذا ما جعل العديد من أطباء القطاع الحر يعتبرون أنهم ليسوا ملزمين باحترام اتفاقية وطنية لم يحترم بنودها الموقعون عليها أنفسهم.
الوكالة الوطنية اليوم، ورغم ما تقولون في هذا الصدد، تنتقد مخالفة أطباء ومصحات للتعريفة المرجعية الموحدة وتتوعد بمعاقبة المخالفين، فما هو تعليقكم؟
في البداية يجب أن أذكر بأن القانون 65-00 لا يلزم أطباء القطاع الخاص بالانضمام للاتفاقية الوطنية، كما أن نفس القانون لا يعطي للحكومة ولا للوكالة الوطنية للتأمين الصحي أي سلطة لإجبار أطباء القطاع الحر على الانضمام للاتفاقية الوطنية أو احترام التسعيرة الوطنية المرجعية، في حين أن القانون يلزم مدبري صناديق التأمين الإجباري عن المرض بإرجاع أو تحمل مصاريف الخدمات الطبية سواء كان الطبيب المعالج منضما إلى الاتفاقية أو غير منضم إليها (المادة 25 من القانون 65-00).
كما لا بد من التوضيح بأن ما تنص عليه الاتفاقية الوطنية هو تعريفة مرجعية لإرجاع أو تحمل مصاريف العلاج، لأن في بلادنا ليس هناك تعريفة موحدة للأعمال الطبية، فلحد الآن يوجد على الأقل ثلاث تعريفات مختلفة ويتم التعامل بها بطريقة رسمية، فهناك تعريفة مرجعية لتحمل مصاريف العلاج من طرف شركات التأمين الخاصة تختلف عن التعريفة المرجعية لتحمل مصاريف العلاج من طرف الصندوق التعاضدي (CMIM) التي تختلف تماما عن التعريفة المرجعية الخاصة بالتأمين الإجباري عن المرض.
كما أريد هنا أن أؤكد على أمر بالغ الأهمية والمتمثل في كون موافقتنا و توقيعنا على الاتفاقية الوطنية سنة 2006 و قبولنا بتسعيرة مرجعية أقلّ مما هو معمول به، يرجع لكوننا اعتبرنا آنذاك أننا في مرحلة انتقالية، ويجب البدء في مشروع جديد هو نظام التأمين الإجباري عن المرض الذي اعتبرناه مشروعا مجتمعيا، كما اعتبرنا أن من واجبنا كأطباء المساهمة في إنجاحه، لذلك قدمنا تنازلات فاتفقنا على تسعيرة هي أقلّ بكثير مما هومعمول به، و قبلنا تسعيرة مرجعية للفحص الطبي عند الطبيب العام ب 80 درهما، و عند الطبيب المختص ب 150 درهما وهذا سنة 2006 . والآن فهل من المعقول أن نبقي على هذه التعرفة في الوقت الذي يعرف مجتمعنا الزيادات المتتالية في أسعار كل المواد و الخدمات، لقد قدمنا تنازلات سنة 2006 لأنه تم الاتفاق على مراجعة هذه التسعيرة بعد أجل لا يتعدى ثلاث سنوات، وبالفعل شرعنا في ذلك من خلال الملحق الأول ثم الملحق الثاني. و اليوم على الجميع أن يعلم بأن الأطباء هم الوحيدون الذين وعلى امتداد 15 سنة الذين لم يرفعوا من تسعيرة ما يقدمونه من خدمات، أخذا بعين الاعتبار أن هذه الفئة من المجتمع التي ينتظر منها المساهمة في علاج المواطنين، هي لا تتوفر حتى على التغطية الصحية أو حماية اجتماعية لهم و لأفراد أسرهم. فهل تريد الحكومة أن تنجز مشروع التأمين الإجباري عن المرض على حساب الأطباء؟
مرة أخرى وارتباطا بموضوع السؤال، أعتبر أن الحديث عن أي «عقاب» محتمل من طرف الوكالة الوطنية للتأمين الصحي أو غيرها ما هو إلا محاولة للتشويش و تحميل مسؤولية فشلهم للأطباء، فالوكالة ليست لها أية سلطة قانونية لمعاقبة الأطباء، وبالتالي فإن أي تصريح بذلك هو يؤكد جهل صاحبه بمقتضيات القانون 65.00، لأن عنصر العقاب هو غير متضمن بالاتفاقية الموقعة المحددة للتعريفة المرجعية، التي أخلّت باحترامها الوكالة نفسها ومدبرو التغطية الصحية، وبالتالي فالأطباء هم غير مجبرين على احترام اتفاقية تقادمت و كان من المفترض مراجعتها بعد سنة من دخولها حيّز التطبيق أو بعد 3 سنوات على أقصى تقدير.
هل أقدمتم على أية خطوات لتصحيح الاختلالات التي عرفتها لجنة التدبير؟
بالفعل ، عبّرنا دوما عن مستوى عال من النضج في التعاطي مع قضايا تهم المصلحة العامة لبلادنا وللمواطنين، لذلك قدمنا في فبراير 2012، مذكرة في الموضوع للسيد وزير الصحة، و بعدها راسلنا السيد رئيس الحكومة، و بعد تعيين المدير الجديد للوكالة الوطنية للتأمين الصحي بعثنا له رسالة تهنئة و طلبنا منه تحديد موعد للاجتماع مع وفد من نقابتنا لدراسة الوضع الذي تمر منه الاتفاقية الوطنية وحتى نتمكن من أن نقدم له اقتراحات مسؤولة للخروج من الأزمة والمساهمة في إصلاح ما أفسده المدير السابق للوكالة، مع الأسف لحد الآن لم نتلق أي جواب من كل من راسلناهم، و هذا ما يعطينا الحق في أن نطرح أكثر من علامة استفهام عندما نسمع تصريحات المسؤولين الحكوميين عن مرجعيتهم التشاركية ومنهجية الحوار التي يتكلمون عنها.
بالمقابل ما هي التوصيات التي تطالبون بتطبيقها تأهيلا للقطاع الصحي وتمكينا للمواطنين من الحق في العلاج؟
لقد طالبنا في العديد من المناسبات من أجل تسهيل و تعميم الولوج إلى العلاج للمواطنين بدون تمييز، والحد من إقصاء عدد كبير منهم بسبب العائق المادي أو الجغرافي، بتعديل مدونة التغطية الصحية و مراجعة مراسيمها التطبيقية، وخاصة البنود التي تتناقض مع مبادئ المساواة والتعاضد و التضامن الوطني، أو التي تُحرم المريض من ممارسة حقه في اختيار طبيبه المعالج، مثل ما ينص عليه نظام المساعدة الطبية للمعوزين، الذي لا يتحمل إلا التعويض على مصاريف الخدمات الطبية المقدمة للمستفيدين في المستشفيات العمومية والمؤسسات العمومية التابعة للدولة، كما طالبنا بالكف عن اعتبار مؤسسات القطاع العام خاصة بالفقراء والمعوزين، و في المقابل عبرنا عن استعدادنا لتقديم خدماتنا الطبية للفئة المعوزة من شعبنا بنفس تكلفة تلك الخدمات في المستشفيات العمومية و المؤسسات العمومية التابعة للدولة. صحيح أن حتمية التطور التكنولوجي، وظهور أمراض جديدة ومكلفة بالإضافة إلى الطلب المتزايد للمواطنين للعلاج، كل هذه العوامل ستساهم بالضرورة في ارتفاع مصاريفه، لذلك فالرهان الذي يفرض نفسه علينا هو البحث عن السبل الكفيلة لتحقيق التوازن بين الارتفاع المتزايد لحاجيات المواطنين في مجال الصحة «أي المصاريف» والإمكانيات المتوفرة. لذلك نرى أنه من الواجب علينا البحث عن الطرق الناجعة والأقل تكلفة لتقديم الخدمات الطبية للمواطنين بدون تمييز و بدون المس بمستوى جودتها.
و اعتبارا لكون الطبيب المعالج هو المسؤول الوحيد عن وصف طرق التشخيص والعلاج والمعني الأول والمساهم الرئيسي في عملية الاقتصاد في مصاريف العلاج، فإنه سيكون من الخطأ تناول موضوع التحكم في مصاريف العلاج بالاعتماد فقط على المنطق المحاسباتي أو هاجس الحفاظ على التوازنات المالية للصناديق المكلفة بتدبير التأمين عن المرض على حساب أخلاقيات مهنة الطب وصحة المريض، بل يجب علينا البحث عن سبل للتحكم في المصاريف في ميادين أخرى مثل تشجيع الطب الوقائي والخدمات الطبية الخارجية، خاصة وأن العديد من الدراسات الدولية أكدت على أن الأنظمة المعتمدة على العلاجات الأولية التي يقدمها طبيب الطب العام غير مكلفة ماليا و أكثر فعالية طبيا. كما سيكون من الخطأ معالجة إشكالية قطاع الصحة مثل باقي قطاعات المجتمع ، لأن الممارسة الطبية يتحكم فيها عاملان أساسيان هما العامل الأخلاقي والطابع الإنساني، ومن الضروري احترام هذه الضوابط للحفاظ على نبل و شرف الممارسة الطبية.
لذلك فإننا في النقابة الوطنية لأطباء القطاع الحر، نعتبر أن البحث عن الوسائل التي تمكننا من التحكم في المصاريف يجب أن ينصب أولا على إيجاد طرق لترشيد ما تتوفر عليه بلادنا من إمكانات مادية و بشرية، ومن أجل ذلك طالبنا بالقيام بإصلاح نظامنا الصحي وتعميم نظام للتأمين عن المرض متضامن ولكن أيضا فعال اقتصاديا ومتكافئ اجتماعيا، فهذا ما سيؤدي إلى تحسين جودة الخدمات الصحية مع العمل على خفض تكلفة العلاج، ويمكننا من تجنب الخسارة لأنظمة التأمين عن المرض، وتبذير أموال الصناديق المكلفة بالتغطية الصحية، وسينتج عنه ، بدون شك، المساهمة في ترشيد ما تتوفر عليه بلادنا من إمكانيات، وعدم الزيادة في نفقات المؤسسات الإنتاجية الوطنية.